门诊处方审核系统规则库药师维护实践*

张清华，金锐，王琨，张慧英，鄢丹

(1.首都医科大学附属北京世纪坛医院药剂科，北京 100038；2.临床合理用药生物特征谱学评价北京市重点实验室，北京 100038)

近年来，医疗机构通过在信息系统配置合理用药软件辅助药师开展处方审核，极大地减少了药师的重复工作，有利于药师集中精力处理需要综合思考的个体化用药等复杂问题处方，充分发挥了审方药师主观能动性，提升了药师专业审方能力，实现了个体化治疗精准用药[1-2]。首都医科大学附属北京世纪坛医院门诊自2018年3月采用信息系统辅助处方审核以来，门诊处方合格率显著提升，对于规范医师行为、提高处方质量和药师工作效率起到了积极推动作用[3]。当前处方审核软件仍存在较多问题，笔者在软件运行1年后的医师问卷调查研究中发现，被软件审核为不合理处方医师申诉的问题较多，软件审核的精确度和效率不高，同时存在“处方审核规则不健全”“诊断库不全”等问题，与现实需求仍有差距[4]。医疗机构应在系统通用型规则库的基础上，针对性地维护自定义“特色规则库”，构建“通用型+特色型”的“智能规则库”，实现人机完美配合，才能达到审核结果同质化[5]。

为使处方审核更精准适应临床实践，笔者对前期调查研究中存在的问题进行及时改进，对系统基础规则库及时进行维护修订。笔者在本文总结门诊药师对处方审核系统基础规则库进行自主维护修订的思路和方法，并对2019年7—12月我院门诊处方审核系统基础规则库持续改进以来门诊处方不合格率、处方审核药师干预问题处方成功率、处方审核假阳性率进行成效分析，探讨门诊药师开展处方审核工作持续改进的思路和方法。

1 资料与方法

1.1资料来源 选取我院门诊2019年7—12月采用处方审核系统进行审核及点评的处方。

1.2思路与方法 门诊处方审核持续改进的思路是重点对药师通过处方、医师拒绝修改处方及人工处方点评为不合格而软件未拦截的处方进行梳理。对这些处方进行分析，不断发现规则库存在的漏洞，并对规则库进行持续维护更新、优化。

维护流程：处方审核系统基础规则库维护涉及软件开发公司、我院药剂科和信息中心。按照我院药剂科制定的维护流程，门诊审方药师定期将处方审核中遇到的假阳性、假阴性处方及处方点评的不合理处方与临床科室医师沟通，基于循证药学思路[3]对双方共同认为现有规则库中存在不合理或不完善的审方规则，修订确定新的合理的药物“用法用量”“禁忌证”“重复用药”“适应证”“溶媒选择”“给药途径”“相互作用”及“遴选药品”等规则，由审方药师书写申请表，经本院药物治疗专家委员会讨论批准后，由信息药师或软件工程师协助将这些修订的规则维护入审方软件规则库，并登记备案。

维护依据：首先是基于药品说明书，精细化与医院HIS系统匹配。其次，对于超说明书用药，参考北京市医院管理局、广东省药学会推荐的循证方法，把符合以下条件并经过药物治疗专家委员会批准的超说明书用药纳入规则库：①美国、欧洲、日本说明书收录；②《中华人民共和国药典临床用药须知》《临床诊疗指南》(中华医学会著、人民卫生出版社出版)收录；③国际主流指南或共识收录，如美国国立综合癌症网络(NCCN)、国际妇产科协会(FIGO)、国际妇科肿瘤协会(IGCS)等；④Micromedex®药学资料数据库有效性、推荐等级在Ⅱb级、证据等级B级或以上；⑤本专业科学引文索引(science citation index，SCI)I区期刊发表的随机对照试验(RCT)研究；⑥权威教科书中的经典用法；⑦不违背药品说明书禁忌证[6-7]。

基础规则库规则维护的具体方法如下：

1.2.1精细化适应证与用法用量相匹配的规则 同一种药品在治疗不同疾病时，用法用量不一样。为保证处方合理性和患者用药安全有效，对用法用量进行按适应证匹配剂量，做到精细化配对。如碳酸钙片，主要用于治疗骨质疏松、骨发育不全等，说明书为“0.3 g(以Ca计)，一日1～4片，分次饭后服用”。内分泌科医师为甲状旁腺功能减退患者开具“一次2250 mg，一日三次”时被系统主动拦截，系统认为“单日用量超量”。查阅系统发现，系统规则与说明书一致，单日最大量4片。门诊药师通过查阅最新相关指南发现，甲状旁腺功能减退者推荐“每次补元素钙500～1000 mg，每天2或3次”[8]，即一日可以补充元素钙最大量3000 mg。查阅Micromedex®药学资料数据库发现，碳酸钙治疗低钙血症，每日口服元素钙剂量1～3 g。甲状旁腺功能减退主要临床特征包括低钙血症。我院碳酸钙制剂(0.75 g)中元素钙含量300 mg，折合成碳酸钙剂量每天10片，该医师开具“一次2250 mg，一日三次”剂量符合指南推荐，为合理医嘱。药师与药物治疗委员会专家讨论并报备后，将系统审方规则更改为“甲状旁腺功能减退，一次最大剂量2250 mg，一日最大剂量7500 mg，tid”，见图1；用于治疗骨质疏松、骨发育不全等符合药品说明书病种时，仍按照说明书用法用量审核。

图1 碳酸钙片剂量规则精细化设置Fig.1 Refine setting for dosage rules of calcium carbonate tablets

再如阿奇霉素片，妇科医师为阴道炎患者开具处方中用法用量为“0.5 g，首剂加倍”，疗程为2或3 d。阿奇霉素说明书及相关指南推荐[9]，治疗支原体、衣原体阴道炎、杜克嗜血杆菌或敏感淋球菌所致性传播疾病，仅需单次口服本品1 g，或0.25 g，qd，po，首剂加倍，共5～7 d；治疗其他感染单次最大剂量0.5 g。我院阿奇霉素基础规则库规定，该药单次最大剂量0.5 g。审方药师对规则库重新设置，增加治疗“阴道炎，衣原体阴道炎，支原体阴道炎，单次剂量1 g，即刻”用法；而用于其他感染时仍然为单次最大剂量0.5 g，避免医师再次开具单次剂量为1 g时电脑提示“单次用药超量”假阳性审核现象，同时还避免了处方与患者实际服用方法不一致情况，减少了患者用药剂量错误的风险。

临床用药中，合理的给药剂量是保证疗效和减少不良反应的主要条件，医师和审方药师熟悉、了解药品极量是保证用药安全的前提[10]。基于此，笔者对孕激素类药物、消化系统药物、抗菌药物等均实现了精细化按病种审核用法用量。

1.2.2精细化给药途径与用法用量相匹配规则 临床给药途径多种多样，同一种药物经不同途径给予，用法用量也可能不同。例如，地塞米松磷酸钠注射液说明书规定：一般剂量静脉注射每次2～20 mg……还可用于缓解恶性肿瘤所致的脑水肿，首剂静脉推注10 mg，随后每6 h肌内注射4 mg……。门诊医师为变态反应患者开具地塞米松磷酸钠注射液5 mg、肌内注射时会被系统拦截，提示“单次用药超量”。审方药师通过查询最新Micromedex®药学资料数据库、美国食品药品管理局(FDA)药品数据库以及有关指南[11]、共识[12]等循证依据后，修改规则为：开具肌内注射使用地塞米松时，常规单次剂量5 mg；若为严重病例，可开具单次剂量9 mg；特殊情况患者，可开具单次剂量10 mg，但需医师双签字并备注用药原因(图2)。

图2 地塞米松磷酸钠注射液给药途径及用法用量规则精细化设置Fig.2 Refine setting for administration route and usage rules of dexamethasone sodium phosphate injection

由于系统基础规则设置常规依据药品说明书，而部分说明书存在“不同给药途径相对应剂量缺失”的问题，需要药师依据专业数据库、临床用药指南等循证知识精细化设置给药途径与用法用量相匹配的规则，从而实现系统审核基础规则库有关规则精准化，满足临床常规使用需求。

1.2.3精细化医院信息系统(HIS)药品规格单位与处方审核系统的限量单位相匹配的规则 处方点评过程中笔者发现，有些药物超过说明书规定剂量，但系统审核时未拦截。审方药师通过查询基础规则库发现，这一假阴性审核结果的原因是，软件不能识别换算审核规则中设置的用法用量单位与医师开具处方时通用的用法用量单位。例如，阿昔莫司胶囊说明书中最大用量1200 mg，但医师经常可“跳过”系统拦截开出1.5 g。查询发现，系统设置阿昔莫司限量单位是“mg”，即超过1200 mg时认为是超量，而医师开具处方时HIS系统默认阿昔莫司剂量单位为“g”，HIS系统未能自动将“mg”与“g”进行剂量单位转换，医师开具阿昔莫司1.5 g时并不被审方系统识别拦截。因此，审方药师将规则库中增加按“g”审核的极量，增加该药极量为“1.2 g”规则，从而将规则限量单位与处方规格单位相匹配(图3)。

图3 阿昔莫司胶囊限量单位规则精细化设置Fig.3 Refine setting for limit dose units rules of acipimox capsules

类似问题如，基础规则库中药品设置限量单位为“mg”或“g”，而医师开具处方常规用法为“片”(主要是复方制剂)；如基础规则库中设置限量单位为“喷”，医师处方中单位为“pp”“揿”等，都会出现超用法用量而系统无法拦截的不合理处方“逃逸”。针对这一“逃逸”现象，审方药师对处方审核系统基础规则库中的药品限量单位与HIS系统逐一匹配维护，减少了系统审核的“假阴性”处方。总之，审方药师非常有必要对人工处方点评发现的系统审核为阴性的不合格处方及时进行规则查询及修订。

1.2.4精细化药品禁忌证规则 说明书中的禁忌证是不合理用药规则库的最高干预等级，干预等级设置为拦截。但是因为说明书本身的局限性，有些禁忌证表述模棱两可，使得药师及医师在实际操作中存在合理用药风险。因此，精细化禁忌证规则、正确解读药品说明书禁忌及审方药师循证查询显得尤为重要。

例如，黄体酮胶囊为妇产科常用药，该药的禁忌证中有一条：乳腺肿瘤或生殖器肿瘤。如果患者有子宫肌瘤开具该药时会显示“遴选药品禁忌证不适宜(子宫肌瘤)”。而在FDA药品数据库，该药禁忌证明确为“known or suspected malignancy of breast or genital organs”，即“已知或可疑乳腺或生殖器官恶性肿瘤”。原研药品说明书禁忌证强调的是恶性肿瘤。查阅相关指南发现，子宫体平滑肌瘤即子宫肌瘤，为良性肿瘤，非恶性肿瘤[13]。审方药师及时修改禁忌规则，此后门诊医师为合并子宫肌瘤的多囊卵巢综合征患者或子宫内膜增生患者开具黄体酮或地屈孕酮等孕激素时，审核系统不再拦截。类似条件性禁忌证，药师查阅循证文献并与有关科室讨论后报备修订规则，允许系统审核通过，从而减少了软件机械性处方审核拦截，逐步使系统做到与临床实践及指南相一致的专业化审方。

1.2.5精细化适应证及超适应证规则 临床实践中超适应证(说明书无适应证)用药在各个治疗领域普遍存在，如何评判超适应证用药是否合理是临床审方难点，尤其是循证的证据等级分类及推荐意见并没有统一规定[6-7，14]。我院审方药师综合相关文献发表的循证依据，对超说明书用药进行循证查询，并修订规则。例如碘化钾口服溶液为我院院内制剂，说明书适应证为“用于视神经萎缩和促进玻璃体浑浊的吸收，用于防治地方性甲状腺肿”，医师开具诊断“固定型孢子丝菌病”时被系统规则拦截，提示“适应证不适宜”。审方药师查阅最新孢子丝菌病诊疗指南[15]，碘化钾既往为治疗本病的首选药物，对皮肤型孢子菌丝病的药物联合治疗包括：伊曲康唑与碘化钾联合、特比萘芬与碘化钾联合等；查阅Micromedex®药品数据库，碘化钾治疗孢子丝菌病属于超说明书用药，推荐等级为Ⅱb级、证据等级为B级，符合循证要求。因此审方药师及时修改规则，增加该药适应证(图4)，满足临床诊疗患者用药需求。

图4 碘化钾口服溶液适应证规则精细化设置Fig.4 Refine setting for indications rules of potassium iodide oral solution

类似超说明书适应证问题分类整理，分别与相关科室沟通，提请超说明书用药备案，进行循证证据等级的认定及安全性评价，最终报备药物治疗委员会专家讨论，通过后修订规则。

1.2.6精细化重复用药规则 重复用药规则的设置是控制无循证依据的联合用药，避免药物滥用。例如两种抗组胺药是否需要联用一直存在争议，目前多出现在治疗变应性皮炎、慢性荨麻疹、变应性鼻炎等疾病中。审方药师经过查阅国内外指南，发现只有在治疗慢性荨麻疹时指南[11]支持联合使用：第2代抗组胺药常规剂量使用1～2周后不能有效控制症状时，考虑到不同个体或荨麻疹类型对治疗反应的差异，可更换抗组胺药品种，或联合其他第2代抗组胺药以提高抗炎作用，或联合第1代抗组胺药睡前服用以延长患者睡眠时间……；而在变应性鼻炎、特应性皮炎/湿疹等相关指南[16-17]中均无上述荨麻疹诊疗指南中明确推荐的可以使用两种抗组胺药联合治疗。因此审方药师修订规则，明确治疗荨麻疹时可以联合使用两种不同类别的抗组胺药，而在治疗变应性鼻炎或湿疹时联合使用抗组胺药则不予通过。

再如，同一药物不同规格能否联用，规则如何设置？替莫唑胺胶囊有两种规格，分别为100和20 mg，医师开具两种规格联合使用时会被系统拦截为重复用药。但实际该药的使用是按照体表面积计算用法用量，对于某些患者可以组合两种规格的药物来满足剂量的个体化需求。因此笔者将这两种规格的药物联合使用从重复用药的规则中剔除，允许联合使用，满足了临床个性化需求，节约了用药成本。

1.3统计学方法 统计每个月处方事后点评不合格率(总处方不合格数/总处方数×100%)、处方审核药师干预问题处方成功率(医师接受药师意见返回修改处方数/系统提交药师审核总处方数×100%)、处方审核假阳性率(系统提交药师审核通过的处方数/系统提交药师审核总处方数×100%)等，评价用药规则精细化设置后的效果。

2 结果

2019年7—12月我院对处方审核软件基础规则库维护修订的规则条数共计137条，主要修订的规则类型为“用法用量”(24.8%)、“禁忌证”(21.9%)、“重复用药”(17.5%)、“适应证”(16.1%)等，具体分布见表1。

表1 2019年7—12月我院处方审核系统基础规则库维护修订的规则类型分布Tab.1 Types of rules maintained or revised in basic rule database of the prescription audit system in our hospital from July to December 2019

2.1对门诊处方不合格率的影响 我院门诊处方审核实施持续质量改进半年来，门诊处方总数637 081张，事后点评不合格处方数2117张，门诊处方不合格率由0.54%降至0.22%，下降了近60.0%，并呈现持续下降趋势(图5)。

图5 处方审核持续质量改进对我院门诊处方不合格率的影响Fig.5 Influence of continuous quality improvement of prescription audit on the unqualified rate of outpatient prescription in our hospital

2.2对审方药师干预问题处方成功率、处方审核假阳性率的影响 2019年7～12月，我院药师事前通过处方审核系统干预问题处方成功率由84.0%上升至92.0%，事后点评处方审核系统假阳性率由78.0%降至45.0%，并且均呈现较好的持续改进趋势(图6)。

图6 处方审核持续质量改进对我院门诊药师干预问题处方成功率、系统处方审核假阳性率(事后点评)的影响Fig.6 Influence of continuous quality improvement of prescription audit on the success rate of irrational prescription intervention by pharmacists and the false positive rate of the system prescription audit (post comments)

3 讨论

处方审核是智慧药学的组成部分，是药师强有力的助手，但是否能把这个助手很好地用于工作，与HIS系统中医师处方无缝对接，很大程度上取决于规则能不能很好地维护并因地(如急诊)、因时(如新冠肺炎疫情暴发期间)、因人(如特殊专科患者)、因药(如特殊管理药品)制宜，这离不开药师的智慧[18-20]。本研究表明，审方药师通过对“适应证与用法用量”“给药途径与用法用量”“HIS系统中药品规格单位与处方审核系统限量单位匹配”“禁忌证”“重复用药”“超适应证”等系统审方有关基础规则库逐一持续精细化设置、优化，针对性地维护自定义“特色规则库(个性化规则)”，门诊处方不合格率呈显著持续下降趋势，药师对通过处方审核系统存在问题的处方实时干预的能力逐渐升高，处方审核系统“假阳性率”逐渐降低，有效促进临床用药的合理性，提高了个体化用药的精准性，达到了处方审核持续改进的预期目的[18，21]。

处方审核规则修改中的难点重点是“超说明书用药”“经验用药”。虽然循证药学的思路可以解决一部分超说明书用药审核点评，但也存在一定局限性，证据等级的判定成为循证关键问题。不同地区和不同医院循证标准不一致，同时循证结果也在不断改变，给药师处方审核标准带来挑战。没有循证的经验用药更难以点评合理性，例如腺苷钴胺和维生素B1注射液是否能够一起肌内注射？按照审核系统规则，维生素B1不能作为腺苷钴胺溶媒，但实际工作中这种组合已在临床默认使用多年。据文献[22]报道，使用灭菌注射用水2 mL作为腺苷钴胺的溶媒时患者会产生剧烈疼痛，灭菌注射用水剂量减至1 mL时可以缓解疼痛。而根据临床经验，腺苷钴胺和维生素B1联用可增强腺苷钴胺疗效，减少疼痛刺激，提高患者依从性。但两药联用循证依据无法查询，无论在《马丁代尔药物大典》、药品说明书还是文献中均无相关说明，且未见两药联用不良反应报道。又如，我院有很多特色自制制剂，这些制剂蕴藏着宝贵且丰富的临床经验，常常会超说明书用药。类似处方审核很难使用循证来解决，需要药师多深入临床，细致观察实践研究方能判断是否可行。

2018年国家卫生健康委员会等部门联合发布的《医疗机构处方审核规范》第四条规定，所有处方均应经审核通过后方可进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得收费和调配。据最新143所医院调查报道发现[23]，84.6%医院开展了处方审核，仅42.7%医院开展处方事前审核，表明处方审核仍开展严重不足。目前研究实践表明，信息系统辅助人工处方审核技术较好地实现了处方审核全覆盖，显著提高了处方审核效率与质量，有利于提高药师审方水平，得到了医师普遍认可，应该在所有医院逐步推行[1-4]。

处方审核软件有效“解放了药师的劳动力”，开启了“药师的脑力劳动开发”新征程。软件由工程师设计编程，工程师的药学与临床知识相对缺乏，程序存在一定机械性，而临床诊疗信息更新快，软件缺乏“自主学习”自动优化改进的能力。目前我院已经形成了较为成熟的门诊处方审核“审核-监管-评估”闭环式持续改进策略，取得了良好的运行效果[3]。只有把药师的智慧和循证药学不断用于处方审核的软件中，才能从源头不断更新细化审方规则，降低审方系统处方审核假阳性率、假阴性率，提升系统审核精准度和运行效率，不断提升药师干预问题处方的成功率，提高处方合格率，从而有效规范医师处方行为，保障患者安全合理用药。