药师参与疫苗接种管理的挑战与对策

王鑫梅，兰霖燕 ，陈征宇，葛卫红，马旭东

(1.南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，南京 210008；2.中国药科大学基础医学与临床药学学院，南京 210009；3.国际药学联合会，荷兰海牙 999025；4.国家卫生健康委员会，北京 100044)

药师参与疫苗管理最早可追溯到1983年的阿根廷，而后1994年美国率先细化政策使药师顺利参与疫苗接种管理[1]。随之，一些国家逐渐发展药师作为医疗团队成员参与疫苗接种管理，其目的是提高疫苗接种率，最大程度利用宝贵的医疗资源[2]。有研究表明，药师参与疫苗接种管理，可显著增加疫苗接种人数，有效预防传染病发生与传播[3]。笔者通过查阅药师参与疫苗接种管理的文献，发现大多数国家的药师虽是医药卫生专业队伍成员，却始终无法充分发挥其在疫苗接种管理上的专业优势。本文从药师参与疫苗接种管理面临的挑战，以及发达国家的应对策略等方面进行介绍，以期为我国开展药师参与疫苗接种管理提供参考。

1 药师参与疫苗接种管理的挑战

目前，药师参与疫苗接种管理尚未在全球全面展开。药师作为医药卫生健康团队的重要成员，一直未能充分参与疫苗接种管理，无法发挥其促进和支持接种疫苗方面的重要作用[4]。目前，药师参与疫苗接种管理主要受到国家立法制度、利益攸关方、财政补助、能力技术等因素的限制[2]。

1.1药师参与疫苗接种管理的处方权受限 有研究表明，药师参与疫苗接种管理可导致疫苗接种覆盖率显著提高[5]。然而包括中国在内的许多国家，药师尚无开具疫苗处方的权利。即使在已经开展药师参与疫苗接种管理的国家，如美国，超一半州的药师仍需与医生或其他保健提供者达成协议才可被授权接种疫苗[6]。而一项针对国际药学联合会34位成员国专家的全球调查也显示，疫苗处方权直接影响药师对接种人群的服务。该报告显示，24名受访者(70.6%)指出药师无权开疫苗处方，7名受访者(20.6%)表示药师仅可以对接种人开部分疫苗并接种[2]。药师是最容易获得和最受信任的医疗保健专业人员之一，但却由于处方权限障碍，一直无法体现他们在疫苗接种管理方面的价值。

1.2药师获取人群的疫苗接种记录困难 一项面向国际药学联合会99个会员国和地区调查药师疫苗接种权的结果表明，约66.7%国家和地区的药师完全无法获得疫苗接种记录，而少数国家和地区药师仅可获得部分记录，但查阅途径非常有限，具体内容见表1[2]。大部分国家或地区的药师不具有阅读和书写疫苗接种记录的权利，所以接种人的具体疫苗接种信息无法互通，药师无法评估接种人疫苗接种状况，更无法对接种人提出疫苗接种剂量、疫苗补种等相关专业化细节建议。

表1 8个国家或地区药师查阅疫苗接种记录的途径Tab.1 Accesses for pharmacists in eight countries or regions to read vaccination records

1.3对药师提供疫苗接种人群的年龄限制 国家法律规定对疫苗接种人群年龄限制较低，可以使药师提供疫苗接种的人数显著增加[2]。相反，接种人群的年龄限制过高会使药师无法对部分群体提供疫苗接种。在对美国、澳大利亚、加拿大三个国家的药师可接种人群进行研究后发现：美国50个州中仅有22个州的药师可以为11岁或12岁以下的人群接种疫苗[7]；澳大利亚规定各州药师可以对18岁以上人群接种疫苗[8]；加拿大药师无法为儿童(一些省份规定<5岁，另一些省份规定<9岁)接种流感疫苗[9]。此外，由于疫苗本身存在特殊性，某些疫苗(人乳头瘤病毒疫苗)只有在接触病原体之前接种才有效，但一些国家只允许药师给成年人群接种人乳头瘤病毒疫苗。然而，许多青少年在18岁之前就有性行为并可能接触到人乳头瘤病毒[10]。在这种情况下，对疫苗接种年龄限制过高会使部分群体错过从药师处获得有效疫苗接种的最佳机会。

1.4药师可管理接种的疫苗种类狭窄 在药师参与疫苗接种管理的国家，包括美国、英国、加拿大等发达国家，药师仅被允许参与管理接种安全性好、有效性高、研发成熟的疫苗，例如流感、破伤风、白喉等疫苗，具体见表2[2]。而目前尚无充足证据表明各国药师可以组织管理接种安全性较低、个体差异大的疫苗。

表2 8个国家的药师可管理并提供疫苗接种的种类Tab.2 Types of vaccination that can be managed and provided by pharmacists in eight countries

1.5药师的专业课程设置不合理 药师作为非传统疫苗接种者，其培养课程体系主要包括化学和基础医学等学科，实践课程包括临床实践和化学实验实践，均未提及注射技术培训实践[11]，这对药师成功参与疫苗接种管理非常不利。加纳药师的学士学位培养目标是使药师具有较强科学基础，能从事药品生产、销售、使用等工作，却尚未涉及药师参与疫苗接种管理领域[12]；荷兰药师教育模式虽然是学分制的持续教育模式，药师有实验操作技能培训，但并未包括注射技能培训[13]。此外，对国际药学联合会98个会员国的一项调查结果验证了上述观点：全部会员国中，超65%的药师完全没有接受过注射技能培训[2]，这表明药师在参与疫苗接种管理尤其是疫苗的注射技能方面，普遍缺乏操作与实践机会。由此可见，大多数国家药师教育课程体系有待进一步完善，应尽快将疫苗接种技术培训嵌入到药师课程教育。

1.6利益攸关方的态度消极 一些医疗保健提供者担心人群找药师接种疫苗会干扰定期门诊就诊，且药师不能提供人群已接种的文件和报告，基层医疗保健提供者可能得不到人群已接种疫苗的通知，会造成接种人重复接种疫苗引发潜在危险[14]，因此拒绝扩大药师参与疫苗接种管理的权力。还有一些补充或替代药物疗法的专业组织发表官方声明支持使用疫苗，但该专业组织内部从业者对药师参与疫苗接种管理持否定态度[15]。此外，澳大利亚药师参与疫苗接种管理前期遭到澳大利亚医学会和澳大利亚执业护士协会反对，理由是药师没有接受过培训，且不属于国家监管人员范围[16]；加纳一项法律规定：“公共疫苗接种人员必须得到高级医务官员认证”，这意味加纳药师提供疫苗接种必须得到医务人员同意与认可；坦桑尼亚不同医疗平台虽提出药师参与疫苗接种管理的相关建议，但高层主管部门尚未采取建议并发表声明[2]。

2 借鉴他国策略

目前，澳大利亚、加拿大、爱尔兰、美国等发达国家开展药师参与疫苗接种管理较成熟，其他大多数国家还处于空白或初期发展状态。因此需要全面了解剖析他国药师参与疫苗接种管理成功得到开展并逐渐普及的原因，以期找出可借鉴之处。

2.1加强国家立法与制度保护 部分发达国家已颁布药师参与疫苗接种管理的立法和制度，肯定了药师参与此项管理的合理性和可实施性。截至2021年3月，美国50个州已全部立法允许药师管理政府批准的疫苗，并在各州普遍实施医疗责任保险制度维护药师服务[17]。同时，一些州采用了独特的方式来保证药师参与疫苗接种管理，即在不改变法律条文的情况下，根据新的证据动态调整，授权药师参与管理免疫实践咨询委员会(Advisory Committee Immunization Practices，ACIP)建议的疫苗，这些州的药师只需遵循最新的ACIP指南，而不必等待法律或监管修订；更有部分州的法律提出，药师无需第三方授权即可独立管理疫苗[6，13]。截止目前，澳大利亚所有州立法批准药师参与疫苗接种管理并提供接种服务，且在制度上统一筹划将药师开展疫苗接种管理培训纳入《国家免疫战略》和《卫生职业国家免疫教育框架》[18-19]。法律与制度对药师参与疫苗接种管理合法权益的支持，充分给予了药师发挥作用的空间，很大程度保证了药师的工作积极性并提升了他们的岗位胜任力。

2.2加强第三方系统的财政支持 第三方系统(政府、私人基金、商业)的财政支持是直接关系药师能否顺利参与疫苗接种管理的最现实因素之一。药师作为公共卫生团队的一分子，是药学方面的专家，理应分担紧张的医疗资源压力，同时得到疫苗接种管理资金补偿。例如，在中国香港，政府向医生支付费用，药师获得部分补偿；在澳大利亚，公共卫生系统和接种人各支付部分费用，用以补偿包括药师在内的参与疫苗接种管理的医务人员[2]；而加拿大多个省份为药师管理流感疫苗提供有偿报酬[20]。荷兰的健康保险公司和政府选择通过提供财政奖励以鼓励药师参加持续教育培训[13]，确保荷兰的药师未来合格参与疫苗接种管理。

2.3优化社会药房的疫苗接种管理水平 完善药房的设备及急救设施，提供舒适干净的药房环境，药师对接种人群进行免疫知识宣传和教育，可明显提高接种人选择药房进行疫苗接种的概率，进而使药房药师参与疫苗接种管理被认可。爱尔兰国家规定的社会药房可进行疫苗接种管理的标准是：接种人会诊区必须舒适卫生，药房内设有符合要求的单独防疫注射服务区，且该区域应封闭，以确保接种人尊严和隐私，同时还应有疫苗接种后发生潜在不良事件所需的设施[21]。波兰药师也表示，人群在药房接种疫苗有很多好处[22]。一些人在接受药房药师疫苗接种服务后，满意度极高[23]。甚至一些接种人报告，如果没有药师提供疫苗接种服务，他们就不会接种疫苗[24]。舒适卫生的药房环境，药房药师的优质服务，都可促进人群对药师参与疫苗接种管理的认可，从而加快全球药师全面参与疫苗接种管理的步伐。

2.4加强药师提供疫苗接种的能力 药师作为非传统疫苗接种者进行培训的首要目的是确保安全有效地接种疫苗，并向患者提供卫生知识和信息。药师必须不断学习最新前沿知识，才能使自己具备应有的知识及技能，以满足岗位的动态要求。因此，药师需要完成的证书培训和认证、能力标准和流程往往比其他从业者更严格。美国、澳大利亚等国家认为，传统行政认证不能充分满足药师行业发展需要，采取持续专业技能培训及教育方式能保证药师能力水平[13]。美国执业药师要想提供疫苗接种服务，需要接受疫苗接种培训、心肺复苏培训并取得相应证书以及疫苗持续教育，在此基础上获得执业医生授权后才能为患者接种疫苗[25]；澳大利亚昆士兰州执业药师必须持有急救、心肺复苏证书，速发型过敏反应电子培训证书及完成疫苗注射技能的培训才可获得疫苗接种资格[26]。而加拿大安大略省药师为获得疫苗接种认证，必须完成安大略药剂师学院(Ontario College of Pharmaceutics，OCP)认可技能和知识课程[5]。经过一系列严格考证培训，药师能力显著提高，可以迅速融入医疗卫生团队，参与疫苗接种管理。

2.5加强与利益方的沟通合作 除国家立法、各方资金支持、高质量的能力培训等因素可以促进药师参与疫苗接种管理外，与利益攸关方的紧密沟通与合作也必不可缺。在对加拿大整个国家开展的疫苗接种调查中发现，药师通过和医生、护士沟通配合，使得医疗卫生人员开始认可药师参与疫苗接种管理的行为，药师作为疫苗接种管理者已逐渐被公众和其他医疗保健者接受和承认[27]。同时，在澳大利亚一所医院，超95%医生认为，与药师进行面对面沟通交流有助于建立专业的融洽关系，从而更安全高效地护理患者[28]。值得强调的是，药师融入医疗团队参与疫苗接种管理，不是为了掠夺侵犯团队成员的执业范围，而是仅作为团队的一分子进行协作，以帮助患者获得宝贵有限的医疗资源。

3 总结

美国、澳大利亚等国家通过立法、规划药师参与疫苗接种管理培训体系、加强对药师的财政支持等策略，已使药师在参与疫苗接种管理方面取得显著成就。当前，其他许多国家药师参与疫苗接种管理还处于探索或刚刚起步阶段。通过探讨影响药师参与疫苗接种管理的因素，全面学习并剖析少数国家药师参与疫苗接种管理的应对策略，以期促进全球药师全面参与疫苗接种管理，可提高全球疫苗接种覆盖率，有效预防传染病的发生。