美国与中国疫苗接种费用情况介绍

李佳希，伊曼曼，葛卫红，陈征宇

(1.南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，南京 210008；2.中国药科大学基础医学与临床药学学院，南京 210009；3.国际药学联合会，荷兰海牙 999025)

疫苗已被证明可以预防、控制和消除疾病，并且是具有效益/成本优势的重要医药卫生资源。因此，提高疫苗接种率显得尤为重要。影响疫苗接种率的因素主要有接种者的意愿、疫苗的安全性、免疫服务的可及性和便利性、接种者的收入水平和疫苗价格等[1]。笔者在本文主要介绍美国与中国的疫苗接种费用情况，包括接种疫苗发生异常反应时给予接种人的补偿措施，以及美国允许药师提供免疫接种服务的职业责任保险和注射管理的药事服务费等。

1 美国疫苗接种费用情况

美国不同人群获得疫苗接种的方式不同，本文分别介绍美国儿童与成人疫苗接种费用情况。

1.1儿童 1993年美国国会通过的《综合预算调解法案》(Omnibus Budget Reconciliation Act，OBRA1993)创建了儿童疫苗计划(Vaccines for Children，VFC)，该计划于1994年10月1日生效[2]。VFC是由联邦资助、确保青少年可以接种疫苗的福利项目，资金来源于医疗保险和医疗补助服务中心(Centers for Medicare &Medicaid Services，CMS)，由疾病预防与控制中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)支付给符合条件的接种人群。VFC主要覆盖的疫苗由免疫实践咨询委员会(Advisory Committee on Immunization Practices，ACIP)推荐，包括白喉、乙型流感嗜血杆菌(Hib)、甲型肝炎、乙型肝炎、人乳头瘤病毒(HPV)、流感、麻疹、脑膜炎球菌、腮腺炎、百日咳、肺炎球菌、脊髓灰质炎、轮状病毒、风疹、破伤风、水痘等疫苗。

根据VFC计划，联邦政府购买的疫苗可以提供给年龄≤18岁儿童及青少年，以及以下任何一类儿童：①医疗补助；②没有医疗保险的儿童；③美洲印地安人或阿拉斯加原住民；④保险不足，即有医疗保险但不包括疫苗的儿童；保险不包括某些疫苗；保险金额有固定金额或上限。投保不足的儿童需通过联邦政府认证合格的卫生中心(Federally Qualified Health Center，FQHC)或农村保健诊所(Rural Health Clinic，RHC)或经批准的代理协议，才有资格接受VFC疫苗[3]。

目前，美国约有三分之一的青少年有资格通过VFC项目接受疫苗接种[4]。根据VFC方案，在向符合接种条件的儿童提供合格的疫苗时，提供者不得收取疫苗费用。但法律规定，每个州的免疫接种提供者有权收取一定的管理费用以抵消其业务成本，如某州的管理费为15.00美元，免疫接种提供者可向接种人群收取每种疫苗不超过15.00美元的费用。管理费因州而异，取决于医疗保险和CMS确定的区域规模[5]。虽然VFC提供商向符合条件的儿童提供疫苗均不收费，但以下情况接种疫苗时可能产生费用：①医生可以收取固定(或标准)的费用来管理每次注射。如果父母或法定监护人无力支付管理费，则必须免除该费用，且不得拒绝向符合接种条件的儿童注射合格疫苗[2]；②上门服务；③注射疫苗需要的辅助检查，如眼科检查或血液检查。

1.2成人 美国成人疫苗接种率低，且没有类似VFC的计划。有调查发现，疫苗接种服务费用是阻碍美国成人接种疫苗最常见的原因[6]。如果被医疗保险或医疗补助覆盖，疫苗费用将由医疗保险信托基金支付，可以减轻接种人经济负担。

1.2.1医疗保险 美国公费医保体系主要分两部分：①老年和残障健康保险，即Medicare，也称红蓝卡，是针对65岁以上老人或65岁以下残障人士，或终末期肾病(永久性肾衰竭，需要透析或进行肾脏移植)患者的保险计划。该保险主要分A(住院保险)、B(补充性医疗保险)、C(医保优势计划)、D(处方药计划)4个部分，其中涵盖疫苗的主要是B和D部分。Medicare B 部分包括流感、乙型肝炎、肺炎球菌疫苗，Medicare D部分包括带状疱疹、破伤风、白喉、百日咳疫苗。在美国工作的人需要交纳工资收入的1.45%作为Medicare税。2013年起，由于平价医疗法案(Patient Protection and Affordable Care Act，PPACA)即奥巴马医疗法案的实施，部分人士Medicare税从1.45%提高到2.3%。通常，需要在美国工作并交纳Medicare税十年或者四十个季度以上，才可以在65周岁以后获得Medicare医疗保险资格。Part B部分资金的25%来源于参加此项目的被保险人每月缴纳的保险费，剩余75%由联邦政府提供[7]；Part D部分交由商业保险机构管理，CMS负责报销相关费用[8]。②医疗援助，即Medicaid，也称白卡，是针对低收入群体的医疗健康保障项目，服务对象是低收入父母、老人、儿童及残障人士。此项目的费用由美国联邦政府和州政府共同分担，联邦政府以各州人均收入为基础确定提供医疗援助计划的经费。具体拨款比例的计算公式为：FMAP=100-45×(S2/N2)(50≤P≤83)。FMAP表示联邦政府医疗救助资金配套率，S和N分别代表各州和全国人均收入水平，如某州人均水平等于全国人均水平，则联邦政府配套率为55%，通常配套率为50%～83%。美国65岁以上低收入人群可以同时参加两种保险计划，Medicare主要负担药物/医疗费用，Medicaid则承担差额部分。

1.2.2军事保险 军事保险(TRICARE)为现役军人及其家属提供所有的推荐疫苗，可能需要支付一定自付费用或接种疫苗费用。

1.2.3私人健康保险 所有的健康保险市场计划和大多数私人保险计划必须涵盖某些疫苗，且无需投保人支付费用。剂量、推荐接种的疫苗和人群根据实际情况有所不同。通常以下疫苗属于健康保险范围：甲型肝炎、乙型肝炎、带状疱疹、人乳头瘤病毒、流感、麻疹、腮腺炎、风疹、脑膜炎球菌、肺炎球菌、破伤风、白喉、百日咳、水痘。

1.3疫苗相关补偿机制

1.3.1国家疫苗伤害补偿计划 ①计划提出背景：1986年修订的《国家儿童疫苗伤害法》(National Childhood Vaccine Injury Act，NCVIA)创建了《国家疫苗伤害补偿计划》(Vaccine Injury Compensation Program，VICP)，1988年10月1日确定以疫苗信托基金作为固定的VICP补偿资金来源后，正式启动该项目[9]。该项目采取无过错责任原则，目的是对接种某些疫苗而受到伤害的个人给予补偿。②计划资金支持：美国疫苗伤害补偿信托基金主要源于被纳入疫苗伤害表[10](vaccine injury table，包含17种疫苗，其中16种疫苗为特殊疫苗)中的疫苗所缴纳的税金，以及资金结余投资所得的利息收入。1997年8月6日生效的《纳税人救济法案》(taxpayer relief act)，统一规定纳入该表中的疫苗每剂需缴纳税款0.75美元，该消费税是针对每剂疫苗(即预防疾病)征收的消费税。如三价流感疫苗需缴纳税款0.75美元，因为它只预防一种疾病；预防3种疾病的麻疹-腮腺炎-风疹疫苗需纳税2.25美元。向一种新疫苗征税仅需要通过美国国会修订相关法律将该疫苗纳入征税范围，但如果想成为VICP覆盖范围的疫苗，则需经过CDC对该疫苗的儿童或孕妇常规接种建议，再由美国卫生与公众服务部(health and human services，HHS)决定是否纳入VICP补偿范围[9]。③补偿适用范围及补偿金额：纳入疫苗伤害表的疫苗包括白喉、破伤风、百日咳、麻疹、腮腺炎、风疹、脊髓灰质炎、甲型肝炎、乙型肝炎、乙型流感嗜血杆菌、水痘、轮状病毒、肺炎球菌、季节性流感、脑膜炎球菌、人乳头瘤病毒，以及任何由CDC推荐的用于儿童和(或)孕妇常规接种的新疫苗。

可以提出申请并获得赔偿的条件：当伤害影响持续6个月以上；或导致住院治疗和手术干预；或者导致死亡。如果疫苗接种人受伤但未死亡，赔偿总额不超过25万美元；接种后导致接种人死亡，则其法定继承人可获得25万美元的赔偿。特别的是，无论原告是否得到赔偿，只要原告的要求是出于善意并且有合理的依据，国家都将支付律师费[11]。

根据CDC的数据，2006—2018年，超过37亿剂覆盖疫苗在美国被分发，这段时间内提交的请愿书有7662份被法院裁决，其中5376份得到赔偿。这意味着每分发100万剂疫苗，约有1人得到补偿。自1988年以来，共提交了超过23 902份请愿书。三十多年里，共19 609件申诉被裁决，其中7874件被认定为需要赔偿。在该计划的整个生命周期内支付的总补偿约为45亿美元[12]。

1.3.2职业责任保险 20世纪90年代以来，美国通过州法律赋予药师管理疫苗的权力。提供疫苗接种服务的药师增加，民众接种疫苗的机会相应增多。由于疫苗在接种环节可能发生严重不良反应，因此药师需承担的法律责任也相应增多。为提高药师参与疫苗接种的积极性，美国各州利用职业责任保险来分担药师接种疫苗时可能面临的风险，各州明确规定了药师职业责任保险的赔偿金额，如佛罗里达州为药师提供至少25万美元的职业责任保险[13]，新罕布什尔州药师拥有至少100万美元的专业责任保险[14]。

1.3.3药师注射管理的药事服务费 美国药师的业务范围已逐步扩大到慢性疾病管理、药物治疗管理和疫苗注射管理等。为了提高药师参与上述服务的积极性，美国为提供服务的药师支付报酬。50个州均允许药师提供疫苗接种服务，而注射疫苗的种类及相关的药事服务费则根据各州的实际情况有所不同，例如亚利桑那州接种流感、肺炎球菌疫苗药师可获得4.10美元[15]，纽约13.23美元[16]。

2 中国疫苗接种费用情况

2.1疫苗分类及收费标准 2005年国务院通过的《疫苗流通和预防接种管理条例》将疫苗分为两类来管理，即第一类疫苗(免疫规划疫苗)和第二类疫苗(非免疫规划疫苗)。

2.1.1第一类疫苗(免疫规划疫苗) 第一类疫苗是指政府免费向公民提供、公民应当依照政府规定受种的疫苗，包括国家免疫规划确定的疫苗，省、自治区、直辖市人民政府在执行国家免疫规划时增加的疫苗，以及县级以上人民政府或者其卫生主管部门组织的应急接种或者群体性预防接种所使用的疫苗。接种提供单位接种第一类疫苗时，不得收取包括服务费和接种耗材费在内的任何费用。其中国家免疫规划确定的疫苗主要包括乙型肝炎(乙肝)疫苗、卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗、麻腮风疫苗、乙型脑炎(乙脑)疫苗、流行性脑脊髓膜炎(流脑)疫苗、甲型病毒性肝炎(甲肝)疫苗。具体可预防的疾病及接种年龄见图1。

2.1.2第二类疫苗(非免疫规划疫苗) 第二类疫苗是指由公民自费并且自愿受种的其他疫苗，费用由接种人或者其监护人承担。一些常见的第二类疫苗如狂犬疫苗、流感疫苗、宫颈癌疫苗、轮状病毒疫苗等。《疫苗管理法》第四十九条规定[18]，接种单位接种非免疫规划疫苗，除收取疫苗费用外，还可以收取接种服务费。接种服务费的收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同财政部门制定。

2.2接种异常反应补偿制度 2019年6月29日第十三届全国人民代表大会常务委员会第十一次会议通过的《疫苗管理法》第五十六条规定，实施接种过程中或者实施接种后出现接种人死亡、严重残疾、器官组织损伤等损害，属于预防接种异常反应或者不能预料的，应当给予补偿。补偿范围实行目录管理，具体的目录需根据疫苗临床试验、文献资料等大量的临床实践制定。第一类疫苗引起的预防接种异常反应由省、自治区、直辖市人民政府财政部门在预防接种经费中支出；接种第二类疫苗所需的补偿费用，由相关疫苗上市许可持有人承担。且国家鼓励通过商业保险等多种形式对预防接种异常反应接种人予以补偿。预防接种异常反应的补偿费用暂无统一的金额规定，为此《疫苗管理法》规定预防接种异常反应补偿范围、标准、程序由国务院规定，省、自治区、直辖市制定具体实施办法。

2.3疫苗接种可及性 预防接种工作由县级以上卫生行政部门指定的符合标准的医疗卫生机构承担，目前的疫苗接种地点主要设立在疾控中心、医院预防保健科或社区医院，也有一些疫苗可在综合型医院急诊科进行接种，如狂犬疫苗。接种服务的提供者主要是经过县级卫生行政部门组织的预防接种专业培训并考核合格的执业医师、执业助理医师、护士或者乡村医生。我国药师暂未参与到疫苗接种管理工作中，也没有提供疫苗接种服务的执业许可。

3 结束语

国内外均有研究[1，6]表明疫苗接种费用是影响接种率的因素之一，同时部分研究[19-22]发现，授权药师接种疫苗不仅增加了民众获得免疫接种的机会，保护个人免受疫苗可预防疾病的伤害，而且可以节约成本，具有相对效益/成本优势。美国、中国各有不同的疫苗接种费用体系，而我国药师在参与疫苗接种管理方面还是空白，国外的经验值得我们借鉴。

1.主要指结核性脑膜炎、粟粒性肺结核等；2.选择乙脑减毒活疫苗接种时，采用两剂次接种程序。选择乙脑灭活疫苗接种时，采用四剂次接种程序；乙脑灭活疫苗第 1，2 剂间隔 7～10 d；3.选择甲肝减毒活疫苗接种时，采用一剂次接种程序。4.选择甲肝灭活疫苗接种时，采用两剂次接种程序。图1 国家免疫规划疫苗儿童免疫程序(2021年版)[17]1.It mainly refers to tuberculous meningitis,miliary tuberculosis,etc;2.When choosing a live attenuated Japanese encephalitis vaccine for vaccination,two-dose vaccination procedure is used.When choosing the inactivated Japanese encephalitis vaccine for vaccination,four-dose vaccination procedure is used;the interval between the first and second doses of the inactivated Japanese encephalitis vaccine is 7-10 days;3.When choosing the live attenuated hepatitis A vaccine,one-dose vaccination procedure should be adopted.4.When choosing inactivated hepatitis A vaccine,a two-dose vaccination procedure is used.Fig.1 Children’s immunization schedules for vaccines in the National Immunization Program(2021 Edition)[17]