腹主动脉球囊阻断术与髂内动脉球囊阻断术在凶险性前置胎盘合并胎盘植入剖宫产中效果比较

黄素静，关红琼，韦秋圆，许琳，吴海芳

凶险性前置胎盘合并胎盘植入的孕妇出现各类并发症的风险远高于一般孕妇，而且所出现并发症的严重程度较高，容易对母婴的生命安全形成威胁[1-3]。临床统计数据显示，患该病的孕产妇主要并发症为难以控制的大出血。有研究结果认为，此类患者在术中的失血量可以达到2.5～7.5 L，甚至可以超过10 L[4-5]。大量失血会导致器官功能障碍和衰竭、弥漫性血管内凝血等，孕产妇的病死率达6%左右[6-7]。如何才能最大限度地降低凶险性前置胎盘合并胎盘植入产妇的出血量，一直是医学界研究的热门。髂内动脉球囊阻断技术是治疗凶险性前置胎盘的重要方法，该方法是在对患者进行剖宫产之前利用介入手段，在双侧髂内动脉内预先放置球囊导管，在手术过程中，将髂内动脉血流暂时中断，减少子宫的血供，确保手术中视野清晰，为前置胎盘处理赢得更多的时间[8-9]。腹主动脉球囊阻断术也是治疗凶险性前置胎盘产妇的有效方法，其原理是利用球囊对腹主动脉进行阻断，达到减少子宫血供的效果[10]。2种治疗方法的优劣一直是医学界争论的问题。鉴于此，本研究对腹主动脉球囊阻断术与髂内动脉球囊阻断术在凶险性前置胎盘合并胎盘植入剖宫产产妇中的应用效果进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年2月—2019年2月在海南医学院第二附属医院妇产科接受剖宫产治疗的凶险性前置胎盘合并胎盘植入孕妇76例的资料进行回顾性分析。依据产妇所使用的治疗方法分为对照组和观察组，各38例。 2组一般临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，产妇及家属知情同意并签署知情同意书。

表1 2组前置胎盘合并胎盘植入孕妇临床资料比较

1.2 病例选择标准 纳入标准：(1)所有患者均确诊为凶险性前置胎盘合并胎盘植入[11]；(2)本次怀孕为单胎且母婴安全；(3)依据医院给出的方案进行全程治疗且具有相应用药指征；(4)临床病例资料完整。排除标准：(1)凝血功能异常；(2)对研究中使用药物过敏；(3)患有精神疾病，不具备完全行为能力；(4)合并子宫肌瘤。

1.3 治疗方法 对照组产妇在剖宫产之前使用髂内动脉球囊阻断术[12]，具体如下：首先利用Seldinger技术完成孕妇双侧股动脉穿刺，放入6F导管鞘，5F Cobra导管超洗放入双侧髂内动脉，借助导丝导管的交换技术，在双侧髂内动脉中分别放入Armada35球囊导管(12 mm×40 mm×80 cm，美国Abbott Vascular公司)，在确认球囊位置后，利用压力泵对球囊加压，记录有效阻断髂内动脉的压力值，然后将球囊抽空。固定球囊导管体外段，并且在体外段近端导管鞘作相应的标志，保证在剖宫产过程中，球囊导管位置固定。

观察组产妇在剖宫产之前使用腹主动脉球囊阻断术[13]，具体如下：首先利用Seldinger技术完成孕妇单侧(左侧或右侧)股动脉的穿刺，放入8F导管鞘，经过导管鞘放入腹主动脉Atlas球囊导管(18 mm×40 mm×80 mm，美国Bard公司)，导管需至第2腰椎下缘，即双侧肾动脉开口之下。确定球囊导管位置后，利用压力泵对球囊加压，记录有效阻断腹主动脉的压力值，然后将球囊抽空，固定球囊导管体外段，并且在体外段近端导管鞘作相应的标志，保证在剖宫产过程中，球囊导管位置固定。

为了降低操作过程中产妇和胎儿所接受的辐射剂量，尽量采用低剂量采集模式，减少图像的采集及透视时间。2组在完成阻断后均立即将产妇转送到手术室进行全身麻醉下剖宫产术。在下腹正中做纵切口将腹腔打开，胎盘打洞后将胎儿取出，之后立即使用压力泵向球囊内注入生理盐水扩张双侧髂内动脉球囊或腹主动脉球囊，到达有效压力值，使其能够充分阻断双侧髂内动脉或腹主动脉。每隔15 min应用含有肝素的生理盐水对球囊导管和导管鞘进行冲洗，观察组产妇每隔40 min需要松开一次球囊，恢复血流10 min。在手术中根据患者的胎盘植入情况、出血量等判定是否需要切除子宫，完成手术后利用局部缝扎、宫腔球囊填塞、缩宫素注射等方式止血。如果产妇没有出现活动性出血则将球囊放空，缝合子宫，将球囊导管取出，将导管鞘拔除，股主动脉穿刺处加压包扎6 h，双侧下肢制动24 h。

1.4 观察指标与方法 (1)产妇围手术相关指标，包括透视耗时、放射剂量、手术时间、术中出血量、术中输血量、住院时间等；(2)新生儿出生情况，包括出生1 min的Apgar评分、新生儿窒息、体质量、身高等；(3)婴儿出生后发育情况，随访出生1、3、6个月的身高与体质量；(4)手术并发症，包括穿刺部位出血、产后出血、产褥感染、DIC发生率等。

2 结 果

2.1 2组产妇围手术期相关指标比较 观察组透视耗时、放射剂量、术中出血量、术中输血量均低于对照组(P<0.01)，2组手术时间、住院时间等手术相关指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组前置胎盘合并胎盘植入产妇围手术期指标比较

2.2 2组新生儿出生情况比较 2组新生儿的出生1 min Apgar评分、新生儿窒息、体质量、身高比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组新生儿相关情况比较

2.3 2组婴儿身高与体质量比较 2组婴儿在出生1、3、6个月的身高与体质量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组婴儿在出生1、3、6个月的身高及体质量比较

2.4 2组产妇的手术相关并发症比较 2组产妇的穿刺部位出血、产后出血、产褥感染、DIC发生例数比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表5。

表5 2组前置胎盘合并胎盘植入产妇的手术相关并发症比较 [例(%)]

3 讨 论

凶险性前置胎盘可依据是否出现胎盘植入分为植入型和非植入型，其中植入型的手术过程失血量更大，出现子宫切除的风险也更高[14-15]。人体髂内动脉是子宫的供血动脉，如果将双侧髂内动脉进行结扎或者栓塞，在理论上可以有效阻断子宫的血供。子宫血流量也会出现明显的降低[16-18]。但是在妊娠期间，有胎儿存在，所以不能较早地将双侧髂内动脉进行栓塞或预防性结扎。但是如果在胎儿娩出后再进行结扎，则需要耗费更多的时间，而且子宫切口和裸露的植入胎盘也有可能导致无法控制的失血。大量失血也会干扰手术视野，导致动脉血管结扎困难。

以往认为出现胎盘植入的凶险性前置胎盘产妇，应以剖宫产方式即刻终止妊娠，并进行子宫切除，但会导致产妇彻底丧失生育能力，且该种手术的大出血风险依然很高。而传统保留子宫的策略，如子宫收缩药物、子宫填塞、血管结扎等，也均容易导致大出血及其他并发症[19-21]。

近年来，通过供血动脉栓塞的方法治疗子宫失血逐渐成熟。子宫的血供有90%都来自于髂内动脉的前支，利用髂内动脉球囊阻断的方法可以暂时性阻断该处血流，降低动脉远端的血压，减少剖宫产过程中的出血[22-24]。但是单纯的髂内动脉球囊不能完全阻断盆腔内脏器血供，因为人体的盆腔内还存在丰富的侧支循环，如闭孔动脉、腰动脉、骶正中动脉、直肠动脉等。而腹主动脉球囊阻断则对子宫血流的切断更为彻底，本研究结果也显示，接受腹主动脉球囊阻断的产妇其出血量明显低于接受髂内动脉球囊阻断的产妇(P<0.05)，说明腹主动脉球囊阻断可以更为广泛地阻断盆腔内脏器动脉血供，降低髂内动脉和其他动脉对于子宫供血所导致的剖宫产过程中失血量。但在腹主动脉阻断过程中，需要定时进行松开恢复血流的操作。本研究中对于该种术式患者采用了较为积极的干预，即每隔40 min需要松开一次球囊，恢复血流10 min。这保证了腹腔内脏器的安全，即使出现损伤，程度也较为轻微。

2组的X线透视时间及放射剂量也存在明显的差异(P<0.05)。为了保证产妇及胎儿的安全，应该在球囊阻断过程中尽量减少X线辐射的影响。因此，本研究采用了多种措施，在球囊预置术中利用低剂量采集模式，使用防护用品遮挡产妇的非操作区域，让产妇尽量远离球管，靠近平板探测器等。但是对于髂内动脉球囊阻断的操作时间及辐射剂量仍然较高，这主要是因为髂内动脉需要完成双侧的操作，而腹主动脉球囊阻断只需在一侧完成操作即可。需要指出的是，2种方法的辐射剂量均低于国际放射委员会所制定的胎儿疾病发生最低辐射剂量100 mGy[25]，因此可以认为均是安全的。而在其他指标的对比中，各项数据差异均无统计学意义(P>0.05)。说明除透视耗时、放射剂量外，2种不同部位的球囊阻断方法对于产妇及婴儿的干预效果是基本等效的。

但是由于本研究条件所限，纳入研究的患者数量不够多，观察时间也需进一步延长，希望今后可以进行更大样本量、更长观察时间的对照研究，对本研究中的治疗方案进行深入探讨。

综上所述， 腹主动脉球囊阻断术与髂内动脉球囊阻断术治疗凶险性前置胎盘合并胎盘植入的剖宫产产妇，均具有良好的效果，可以明显降低操作中的失血量，减少并发症出现，但腹主动脉球囊阻断术的辐射剂量更小，操作也更加简单，在条件允许的情况下，优先推荐使用腹主动脉球囊阻断术。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

黄素静：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；关红琼、韦秋圆：提出研究思路，分析试验数据，论文审核；许琳：实施研究过程，资料搜集整理，论文修改；吴海芳：进行统计学分析