内镜深筋膜下穿通静脉离断术治疗下肢慢性静脉性溃疡对复发率的影响

张玉飞（南阳市第一人民医院，河南 南阳 473000）

下肢慢性静脉性溃疡是临床常见的下肢静脉疾病，由于静脉血液淤积导致静脉内、组织压力增高，毛细血管损伤，淋巴管和小动脉阻塞，水肿导致静脉机能不全引起的严重后果［1，2］。临床表现为静脉曲张、肿胀、色素沉着和皮肤略硬，该病病程较长，较易反复发作，严重影响患者生命健康。大隐静脉高位结扎剥脱术是治疗下肢静脉性溃疡的常用方法，但该种术式创伤较大、切口较长，患者接受度不高［3］。随着微创技术的发展，内镜深筋膜下穿通静脉离断术被逐渐应用于临床治疗中，该种术式具有创伤小、感染少、易恢复的优点［4］。 但对于该手术是否能有效清除穿通静脉，患者术后是否易复发的研究报道目前较少。基于此，为明确内镜深筋膜下穿通静脉离断术治疗对下肢慢性静脉溃疡复发率的影响，本研究以我院收治的74 例患者作为研究对象，记录术后临床指标并进行术后随访。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2016 年 3 月～2017 年 7 月于我院就诊的下肢慢性静脉性溃疡患者74 例。纳入标准：（1）均无下肢静脉血栓史；（2）均经下肢深静脉造影检查和彩色多普勒超声检查证实患有交通静脉功能不全；（3）临床资料完整；（4）患者均知情并自愿参与本研究。 排除标准：（1）肝肾功能异常者；（2）严重感染者；（3）既往有下肢血管手术者；（4）有精神疾病难以配合研究者。 其中男41 例、女33 例；年龄45～82(61.22±6.74)岁；病程 4 个月～4.5 年，平均(3.76±0.82)年；根据临床-病因-解剖-病理（CEAP）分级法划分，共 93 条患肢，其中 C5 级患肢 52 条、C6 级患肢41 条。 本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 方法 术前所有患者均进行下肢血管彩超检查和下肢静脉顺行造影检查，根据术前静脉造影的定位，用画线笔标记粗大病变穿通静脉、曲张浅静脉和大小隐静脉。 待麻醉成功后，患者取仰卧位，抬高患肢并垫高腘窝。 小腿胫骨粗隆下方和胫骨内侧处横向取2cm 切口，避开大隐静脉和曲张浅静脉用血管钳进行分离，剪开深筋膜并置入10mm 内镜 Trocar A，灌注CO2将压力维持在15mmHg，在第一次取切口位置后方6cm 处横向取1cm 切口，剪开深筋膜并置入另一内镜，分离筋膜下疏松组织、切断结缔组织，电凝离断细小穿通，用钳夹剪断粗大穿通。在屏幕下检查病变穿通静脉是否全部离断，待可穿通静脉全部离断后撤出内镜，挤压小腿进行排气后缝合切口。术后应自主活动踝关节，次日可适当行走。 术后3d应穿戴弹力袜。

1.3 观察指标 （1）比较手术前后各项临床评分，包括溃疡情况（数目、大小）、色素沉着、疼痛、肿胀、静脉性跛行临床评分和静脉血流峰速度。（2）记录术后效果并在术后3～32 个月时间进行随访，记录随访期溃疡复发情况。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 22.0 软件处理，计量资料以表示，行 t 检验，计数资料以 n（%）表示，行 χ2检验，P＜0.05 示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后各项临床评分比较 较于术前，术后溃疡数目、大小色素沉着、疼痛、肿胀、静脉性跛行、静脉血流峰速度等临床评分均明显更低（P＜0.05）。 见附表。

2.2 术后效果和复发情况 手术时间15～3（27.83±5.64）min，术后3d，溃疡表面均出现结痂、干燥现象，术后1～6 周内所有患者溃疡创面均愈合，愈合时间1～6（4.11±0.35）周。 术后出现小腿血肿 3 例，并发症发生率为4.05%，给予血肿加压包扎和口服云南白药治疗后痊愈。 术后3～32 个月进行随访，复发溃疡4 例，复发率为5.41%。

附表 手术前后各项临床评分比较()

附表 手术前后各项临床评分比较()

溃疡情况色素沉着 疼痛 肿胀 静脉性跛行 静脉血流峰速度数目 大小术前术后t P 0.81±0.64 0.32±0.47 5.31 0.00 0.87±0.72 0.51±0.69 3.11 0.00 1.71±0.48 0.83±0.35 12.74 0.00 0.95±0.67 0.46±0.51 5.01 0.00 0.48±0.62 0.15±0.37 3.93 0.00 0.76±0.72 0.23±0.39 5.57 0.00 16.24±5.07 21.37±3.89 6.91 0.00

3 讨论

下肢静脉系统包括交通静脉、浅静脉、深静脉，系统中静脉单独或共同发生瓣膜功能障碍均可能形成浅静脉高压从而发生各种病理性和生理性病变，导致组织吸收、局部血液循环障碍，代谢产物堆积、下肢营养不良并发生慢性炎症，最终形成溃疡［5，6］。下肢静脉慢性溃疡为临床常见的外科疾病，发病率在1.1%～1.8%左右，多发于 40 岁以上人群中［7］。 有报道显示，若患者仅发生浅静脉或深静脉返流时，其发生溃疡的概率为6%～12%，若患者合并有穿通支瓣膜功能不全时，其发生溃疡的概率可高达33%～47%［8］。既往常应用大隐静脉高位结扎和剥脱术进行治疗，但对于分布在小腿中下段内侧的穿通支难以经手术进行离断，导致溃疡愈合后较易复发，影响临床治疗效果［9］。

随着医疗技术的发展，内镜深筋膜下穿通静脉离断术治疗因其创伤小、易恢复、操作简单等优点被逐渐应用于临床中，但对于该种术式的长期疗效的报道较少。本研究对我院收治的74 例患者应用内镜深筋膜下穿通静脉离断术治疗结果显示，较于术前，术后溃疡数目、大小色素沉着、疼痛、肿胀、静脉性跛行、静脉血流峰速度等临床评分均明显更低。表明给予下肢慢性静脉性溃疡患者内镜深筋膜下穿通静脉离断术治疗能有效改善临床症状和血流情况，这与既往研究结果基本一致［10］。分析原因可能为，与大隐静脉高位结扎和剥脱术两种传统治疗方法相比，内镜深筋膜下穿通静脉离断术治疗操作灵活简便，通过微小创口便可有效探查并离断交通支静脉，对于深筋膜下间隙内交通静脉可精确定位。此外，在内镜下进行钝性分离可有效减少组织创伤和出血，保持小切口，有利于改善下肢外观。进一步研究结果显示，手术时间 15～35（27.83±5.64）min，术后 3d，溃疡表面均出现结痂、干燥现象，术后1～6 周内所有患者溃疡创面均愈合，平均愈合时间（4.11±0.35）周。术后出现小腿血肿3 例，并发症发生率为4.05%，给予血肿加压包扎和口服云南白药治疗后痊愈。在术后3～32 个月进行随访，溃疡复发4 例，复发率为5.41%。 表明应用内镜深筋膜下穿通静脉离断术治疗手术时间较短、溃疡恢复较快、术后并发症较少、复发率较低。可能是因为内镜深筋膜下穿通静脉离断术治疗能完全暴露穿通静脉，能彻底夹断并离断穿通静脉，可有效去除浅筋膜静脉、减少术后复发的可能。

综上所述，给予下肢慢性静脉性溃疡患者内镜深筋膜下穿通静脉离断术治疗能有效改善临床症状和血流情况、并发症较少、复发率较低，具有较好的临床治疗效果。