PICC置管肿瘤患者积极度水平及其影响因素分析

陈梦瑾，姚雄，李海香，陈懿，邹小亚，邹霞

（广东省第二人民医院肿瘤二科，广东广州，510200）

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC）目前已广泛应用于肿瘤化疗患者中，能为化疗提供安全的静脉通道，操作简单且留置时间长［1］。研究表明［2-4］，在PICC的留置过程，除护理人员的正确操作维护外，患者的自我管理至关重要。而临床工作中发现，肿瘤患者PICC 导管维护相关并发症发生率较高，不仅影响治疗效果，还可危及患者的生命健康。因此，如何提高PICC 置管肿瘤患者的自我管理行为能力，以降低PICC 相关并发症发生率，并提高护理服务质量是迫切需要解决的问题。提高患者的自我管理行为能力，首先应提高患者承担管理其健康状况的意愿和能力，即患者积极度［5-6］。患者积极度（patient activation，PA）是由HIBBARD 等［7］于2004年提出，在慢性病患者管理中引起广泛关注，是慢性病管理模型的核心概念。研究表明［5-6］，患者的积极度与其自我管理行为能力显著相关，评估患者的积极度所处的水平并实施针对性干预，能提高患者的自我管理行为能力。目前，患者积极度国内研究较少，但在PICC 置管肿瘤患者中尚未有报道。本研究从人口学因素、疾病相关因素、心理因素及社会因素等方面入手，对PICC 置管肿瘤患者的积极度现况及其影响因素进行探讨，以期为今后开展针对性干预提供参考，现将方法和结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年3月—2020年9月在本院进行PICC 导管维护的320 例PICC 置管肿瘤患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18 周岁；②经病理学检查确诊为恶性肿瘤； ③在本院接受PICC 置管，目前处于带管状态；④知晓自身病情；⑤意识清楚，交流无障碍；⑥知情同意。排除标准：①病情危重不能完成调查的患者；②既往有精神障碍者。根据Kendall 准则中对多因素分析样本量的估算方法，样本量至少是变量数目的10 倍［8］。本研究中一般资料调查表共有13 个变量，Herth 希望指数量表和领悟社会支持量表共有5 个维度变量，共计18 个变量，故本研究样本量至少为180 例，本研究实际纳入320 例。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表 自行设计一般资料调查表，包括人口学因素和疾病相关因素，人口学因素包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入、付费方式、居住方式等，疾病相关因素包括疾病种类、置管次数、置管位置、置管静脉、置管时间、是否出现过PICC 相关并发症等。

1.2.1.2 患者积极度量表（patient activation measure，PAM） 该量表［7］单一维度共13 个条目，内容用于评估患者承担管理自身健康状况的知识、技能和信心，采用4 分制（1～4 分）计分，每个条目从“非常不同意”到“非常同意”分别评1～4 分，所有条目得分累加所得总分再经对数转换后得到标准分，总分0～100 分，得分越高提示患者积极度水平越高，分为4 个水平：第1 水平≤47 分，第2 水平47.1～55.1 分，第3 水平55.2～67.0 分，第4 水平≥67.1分。本研究中PAM 量表Cronbach’s α 为0.828。

1.2.1.3 Herth 希望指数量表（Herth hope index，HHI） HHI［8］共12个条目，对现实与未来的积极态度、采取的积极行动、与他人保持亲密的关系3个维度各维度各4 个条目，采用4 分制（1～4 分）计分法，每个条目从“非常不同意”到“非常同意”分别评1～4 分，总分12～48 分。总分越高代表希望水平越高。本研究中HHI 量 表Cronbach’s α 为0.854。

1.2.1.4 领悟社会支持量表（perceived social support scale，PSSS） PSSS［9］共12 个条目，家庭内支持（4 个条目）、家庭外支持2 个维度（8 个条目），采用7 分制（1～7 分）计分法，每个条目从“极不同意”到“极同意”分别评1～7 分，总分12～84 分。总分越高代表领悟社会水平越高。本研究中PSSS 量表Cronbach’s α 为0.804。

1.2.2 调查方法 采用问卷调查法，调查前先与患者进行沟通交流，让其了解本研究的目的和意义，取得其知情同意后，签署知情同意书并发放问卷，采用统一的问卷指导语，问卷由患者匿名、独立填写，问卷当场回收并检查。共发放问卷320份，回收有效问卷298 份，有效回收率93.13%。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS19.0 统计软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布采用均值±标准差描述，组间比较采用t 检验；计量资料采用例数、百分比描述，比较采用卡方检验，采用Pearson 相关性分析积极度、希望水平与领悟社会支持的相关性，采用多重线性回归分析 （逐步法，α入= 0.05，α出=0.10）患者积极度的影响因素。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 PICC 置管肿瘤患者积极度得分情况

PICC 置管肿瘤患者积极度得分为 （48.99±8.18）分，总体处于第2 水平，其中第1～4 水平患者分别为：118 例 （39.60%），106 例 （35.57%），60 例（20.13%），14 例（4.70%）。

2.2 PICC 置管肿瘤患者积极度的单因素分析

PICC 置管肿瘤患者积极度的单因素分析见表1。由表1可见，不同年龄、文化程度、家庭人均月收入、置管次数、置管时间的PICC 置管肿瘤患者的积极度得分比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 PICC 置管肿瘤患者积极度的单因素分析（n=298；分，±S）

表1 PICC 置管肿瘤患者积极度的单因素分析（n=298；分，±S）

项目性别n(%)积极度得分t/F P男女104(34.90)194(65.10)48.23±8.31 49.40±8.09 1.174 0.241年龄（岁）＜45 45～59≥60文化程度初中及以下高中及中专大专及以上婚姻状况已婚非婚（未婚/离异/丧偶）家庭人均月收入（元）＜2000 2000～5000＞5000付费方式城镇职工/居民医保新型农村合作医疗自费公费居住方式独居与家人同住疾病种类乳腺癌消化系统肿瘤妇科肿瘤其他肿瘤置管次数首次置管第2 次及以上置管位置右上肢左上肢置管静脉贵要静脉肱静脉置管时间（个月）＜1 1～3＞3是否出现过PICC 相关并发症51(17.11)134(44.97)113(37.92)53.18±8.68 49.18±8.15 46.88±7.23 11.218<0.001 122(40.94)101(33.89)75(25.17)47.28±6.96 49.15±9.23 51.56±7.89 6.638 0.002 271(90.94)27(9.06)49.04±7.87 48.52±11.00 0.314 0.754 104(34.90)137(45.97)57(19.13)46.39±7.15 49.42±7.96 52.70±8.93 12.146<0.001 146(48.99)113(37.92)21(7.05)18(6.04)50.07±9.03 47.87±7.25 47.71±5.95 48.78±8.00 1.744 0.158 21(7.05)277(92.95)49.90±8.15 48.92±8.19 0.531 0.596 75(25.17)115(38.59)63(21.14)45(15.10)49.20±8.70 48.68±7.79 49.24±9.41 49.09±6.44 0.093 0.964 250(83.89)48(16.11)48.54±7.97 51.35±8.89 2.201 0.028 122(40.94)176(59.06)48.72±8.06 49.18±8.28 0.472 0.638 257(86.24)41(13.76)48.77±8.10 50.34±8.65 1.140 0.255 104(34.90)109(36.58)85(28.52)47.20±7.46 49.63±8.24 50.35±8.63 4.087 0.756是否92(30.87)206(69.13)48.38±7.89 49.26±8.31 0.860 0.391

2.3 PICC 置管肿瘤患者积极度与希望水平、领悟社会支持的相关性

PICC 置管肿瘤患者积极度与希望水平、领悟社会支持的相关性见表2。由表2可见，PICC 置管肿瘤患者积极度与希望水平、领悟社会支持均呈正相关（均P＜0.05）。

表2 PICC 置管肿瘤患者积极度与希望水平、领悟社会支持的相关性 （n=298；分，±S）

表2 PICC 置管肿瘤患者积极度与希望水平、领悟社会支持的相关性 （n=298；分，±S）

项目 得分积极度r P希望水平对现实与未来的积极态度采取的积极行动与他人保持亲密的关系领悟社会支持家庭内支持对现实与未来的积极态度30.47±5.05 10.66±2.14 10.06±1.96 9.75±1.91 48.39±10.14 17.42±4.41 30.97±7.75 0.451 0.462 0.457 0.433 0.509 0.522 0.502<0.001<0.001<0.001 0.002<0.001<0.001 0.004

2.4 PICC 置管肿瘤患者积极度的影响因素分析

以单因素分析中有统计学意义的变量 （年龄、文化程度、家庭人均月收入、置管次数、置管时间）及相关性分析中有统计学意义的变量 （希望水平和领悟社会支持水平总分）为自变量，以患者积极度得分为因变量，进行多重线性回归，赋值方式见表3，结果见表4，年龄、家庭人均月收入、置管时间、希望水平、社会支持进入回归方程，可共同解释44.20%的总变异。

表3 自变量赋值方式

表4 PICC 置管肿瘤患者积极度的影响因素的多重线性回归分析 （n=298）

3 讨论

3.1 PICC 置管肿瘤患者积极度水平处于中等偏下水平

HIBBARD 等［5，11］研究指出，患者在进行有效的自我管理前，需经历4 个不同的积极度水平阶段，第1 水平，患者只是被动接受治疗，没有意识到自己必须在自我健康管理中发挥积极作用；第2水平，患者意识到自己对自我健康管理的重要性，但缺乏足够的相关知识；第3 水平，患者掌握了相关知识并开始行动，但缺乏维持其行动的信心和技巧；第4 水平，患者具备了自我健康管理的信心和技巧，但在面对生活压力时，其可能需要部分帮助以维持其健康行为。本组PICC 置管肿瘤患者积极度得分为（48.99±8.18）分，低于周春兰等［12］研究中慢性病患者（52.24±11.95）分。分析原因可能与研究对象的疾病种类不同有关，周春兰等［12］研究中慢性病患者的患病时间较长，患者在长期患病过程中具备较高的自我健康管理知识水平。本组PICC 置管肿瘤患者积极度得分总体处于第2 水平，其中第1 水平占39.60%、第2 水平占35.57%、第3 水平占20.13%、第4 水平占4.70%，提示大部分PICC 置管肿瘤患者积极度水平较差。分析原因可能是：传统就医观念里患者常常认为“治病是医护人员的事”，患者在PICC 置管期间，常常依赖于医护人员的维护，不能主动学习，缺乏PICC 维护的相关知识； PICC 是一项新技术，患者在自我健康管理过程中需要掌握系统的PICC 维护知识，但本研究中83.89%患者为首次置管，单靠目前常规健康教育的口头宣传和讲解尚不能满足患者的需求；本研究中74.83%患者为大学以下学历，患者整体文化程度不高，患者对PICC 维护知识的接受和理解程度相对不高。在临床护理实践中，针对积极度处于第1 水平的患者，应向患者强调自我管理的重要性，帮助患者明确其在自我管理中的角色，鼓励患者参与自我管理，并关注其依从性；针对积极度处于第2 水平的患者，应强化对患者的健康教育，采用适合的方式提高患者对PICC 自我管理内容的认识，包括日常导管观察、带管生活注意事项、异常情况的处理等内容。针对积极度处于第3水平的患者，应引导并协助患者制定自我管理的护理目标，如熟练带管洗澡、熟练进行带管穿衣等，并指导患者根据护理目标制定并实施行动计划，目标需具体和可实现，通过实现目标能够增强患者自我管理的信心； 针对积极度处于第4 水平的患者，应主动关心患者，探寻其在PICC 自我管理中的困难，与患者讨论其在不同情况下的自我管理计划，如遇到PICC 异常情况的识别和处理，使患者遇到压力时仍能够坚持自我管理。

3.2 PICC 置管肿瘤患者积极度的影响因素分析

3.2.1 年龄、家庭人均月收入、置管时间 本研究结果显示，年龄、家庭人均月收入、置管时间能够影响PICC 置管肿瘤患者的积极度。①年龄越大的患者，其积极度得分越低，与ZIMBUDZI 等［13］研究结果一致，原因可能是年龄较大患者的体力及其对疾病知识的接受和理解能力均会有所下降，导致其承担管理健康状况的意愿和能力不足。②家庭人均月收入越高的患者，其积极度水平越高，与SKOLASKY 等［14］研究结果一致，原因可能是癌症高昂的治疗费用会给家庭人均月收入较低的患者及其家属造成巨大的经济和心理负担，患者常忙于维持基本的生活，导致其疾病管理积极度会相对较低。③置管时间越长的患者，其积极度水平较高，原因可能是随着带管时间增加，患者对适应留置导管，对PICC 置管的知识和技巧掌握程度相应更高，其管理健康状况的意愿和能力相应较高。

因此，在制订提高PICC 置管肿瘤患者积极度的相关干预措施时，应充分考虑年龄、家庭人均月收入、置管时间对患者积极度的影响，根据患者不同需求实施针对性干预，如针对年龄较大的患者，尽可能采取患者易于接受的健康教育方式，针对家庭人均月收入较低的患者，及时疏导患者经济压力带来的不良情绪，在PICC 置管初期，加强对患者PICC 置管知识和技巧的健康指导和随访，以更有效地提高患者的积极度水平。

3.2.2 希望水平 本研究结果显示，希望水平是PICC 置管肿瘤患者的积极度的影响因素（P＜0.001），希望水平越高，患者的积极度得分越高，与OLES 等［15］研究结果一致。希望作为一种积极的心理特质，是个体应对困境的一种信念。希望水平较高的患者，常常表现出坚定的生存信念和对未来的积极期待［16］，有助于改善患者应对疾病的信心、态度及能力，促进患者积极承担管理其健康状况，患者的积极度水平相应较高。希望是癌症治疗中的重要组成部分，是癌症患者应对疾病的重要策略［17］。提示医护人员应重视希望对PICC 置管肿瘤患者积极度的正性影响，加强对患者的健康宣教和心理疏导，增强患者战胜疾病的信心，同时可采取希望疗法干预，增强患者的希望水平，从而提高患者的积极度水平。

3.2.3 社会支持 本研究结果显示，社会支持是PICC 置管肿瘤患者的积极度的影响因素（P＜0.05），社会支持水平越高，患者的积极度水平越高，与SOLBERG 等［18］研究结果一致。社会支持是癌症患者康复期间的重要外部资源，高水平的社会支持能够减轻疾病对患者产生的心理应激，帮助患者树立战胜疾病的信心［19］，从而促使患者积极面对疾病，积极参与到健康状况的管理中，表现出较高的积极度。既往研究表明，高质量的医患关系［20］、家庭及朋友的情感支持［21］、病友间的同伴支持［22］，均能够提高患者的积极度水平。提示医护人员可从强化PICC 置管肿瘤患者的社会支持水平入手，与患者营造和谐的医患关系，主动关心患者，给予患者充分的PICC 导管维护信息的指导，指导患者家属给予患者更多的理解和支持，组建PICC 置管患者微信群，促进患者间的相互沟通和支持，从而提高患者的社会支持水平，以提高患者的积极度水平。

4 结论

本研究结果显示，PICC 置管肿瘤患者积极度整体处于第2 水平（共4 个水平），且受年龄、家庭人均月收入、置管时间、希望水平、社会支持的影响。医护人员在对患者进行干预时应评估患者所处的积极度水平，根据患者情况实施针对性、个体化的干预，并提高患者的希望水平和社会支持水平，以更有效地提高患者的积极度水平，从而提高患者的自我管理行为能力，降低患者PICC 相关并发症的发生，提高护理服务质量。