加温加湿二氧化碳气腹在异位妊娠腹腔镜手术中的应用

林 涛，刘淑生，黄树伟，洪小霞 （广东省遂溪县人民医院.妇科，.麻醉科，广东遂溪 54300）

异位妊娠是妇科常见的急腹症，近年来受初次性生活年龄下降、人工流产率升高等多种因素的影响，异位妊娠的发生率呈逐年上升趋势，年轻化趋势也日益明显，给女性的正常生育及身体健康造成严重影响[1‑2]。随着腹腔镜技术的迅速发展，腹腔镜技术已经广泛应用于异位妊娠[3]，但传统的腹腔镜手术导致的围手术期低温、胃肠功能紊乱等并发症比较常见[4]。为了降低异位妊娠腹腔镜手术围手术期并发症的发生率，我院在异位妊娠腹腔镜手术中采用加温加湿CO2气腹，取得良好的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 病例与分组

选取2019年1月至2020年10月本院收治的异位妊娠患者为研究对象。异位妊娠的诊断依据《异位妊娠的诊断和管理》中的标准[5]。所有孕妇均签署知情同意书。本研究得到本院医学伦理委员会的批准(NO.2018SX096)。纳入标准：(1)无异位妊娠腹腔镜手术禁忌证；(2)能配合完成本研究者。排除标准：(1)合并其他可以影响异位妊娠治疗的疾病者(例如合并其他生殖系统疾病)；(2)有妇科手术史者。入选100例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组50例。观察组经产妇31例，有生育要求38例，妊娠位于壶腹部23例、峡部9例、伞部7例和间质部11例；对照组经产妇26 例，有生育要求42 例，妊娠位于壶腹部27例、峡部8例、伞部5例和间质部10例，两组上述各项的差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者的年龄、停经时间、附件包块直径等基线浆资料的差异也无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般情况比较 (，n=50)

表1 两组一般情况比较 (，n=50)

两组比较均P>0.05

1.2 方法

两组均采用腹腔镜手术治疗，并均由同一组妇科医师和麻醉师完成：在脐上缘做一个横切口(左右大小约1 cm)，将气腹针插入横切口后注入CO2气体，使气腹压力保持在12～13 mmHg，随后在孕妇的左右下腹部分别做一个切口(大小约为0.5 cm)，将腹腔镜器械置入，检查子宫、子宫直肠窝、卵巢、阔韧带、输卵管等，根据检查结果以及患者是否有生育要求选择适宜的术式。两组患者均为常温输液，室温控制在22～24 ℃，相对湿度控制在40%～60%，围手术期做好保暖。两组不同的是：对照组建立气腹的CO2温度为21 ℃，湿度为0%；观察组CO2的温度则为37 ℃(WOLF加温气腹机)，湿度98%(呼吸机湿化器)。

1.3 评价标准

统计两组手术情况(手术时间及肛门排气时间)、术后住院时间、住院费用、体温变化(建立气腹前体温、术毕体温)、寒战发生情况。采用通过视觉模拟评分法(VAS)评估孕妇术后的疼痛程度，均由同一名医师完成。检测两组患者的术前和术毕的血清应激激素(肾上腺素和去甲肾上腺素)浓度。VAS 的评价标准：分数为0～10 分，0 分为无疼痛感，10 分为疼痛剧烈，分数越高说明疼痛越激烈[6]。

1.4 统计学处理

以SPSS24.0 软件进行统计学处理。计量资料以表示，采用t检验；计数资料以频数和百分比表示，采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况、术后住院时间及住院费用

观察组患者的肛门排气时间和术后住院时间明显短于对照组，住院费用低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术情况、术后住院时间及住院费用比较(，n=50)

表2 两组手术情况、术后住院时间及住院费用比较(，n=50)

与对照组比较：aP<0.05

2.2 体温及寒战

观察组患者的术毕体温高于对照组，寒战发生率低于对照组(P<0.05或0.01)，见表3。

表3 两组体温及寒战发生情况比较

2.3 术后VAS评分

观察组患者术后1、6、12 h 的VAS 评分低于同期对照组(P<0.01)，见表4。

表4 两组术后VAS评分比较 (，n=50，分)

表4 两组术后VAS评分比较 (，n=50，分)

与对照组比较：aP<0.01

2.4 应激激素水平

观察组患者术毕的肾上腺素及去甲肾上腺素水平均明显低于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组应激激素比较 (，n=50，ng/L)

表5 两组应激激素比较 (，n=50，ng/L)

与术前比较：aP<0.01；与同时段对照组比较：bP<0.05

3 讨论

本研究结果显示，观察组患者的肛门排气时间明显短于对照组，提示加温加湿CO2气腹可加快孕妇术后胃肠道功能的恢复。分析其原因可能如下：未加温CO2气体可导致机体热量丧失，而腹腔内血管在冷刺激下收缩，从而引起肠壁暂时缺血，迷走神经的兴奋性增强，胃肠平滑肌痉挛，胃肠功能降低和蠕动减弱，最后导致术后肛门排气所需要时间延长[7]。观察组患者的住院时间明显短于对照组，提示加温加湿CO2气腹可缩短住院时间。分析其原因为：术中低体温是腹腔镜手术常见的并发症之一，其在很多情况下是一种不良刺激，可延长住院时间[8]；而观察组采用的CO2是37 ℃，因此可在很大程度上降低术中低体温的发生率；此外，观察组患者的胃肠道功能恢复快和应激反应程度轻，结果表明加温加湿CO2气腹可促进孕妇康复[9‑10]。观察组的住院费用明显低对照组，这对节省社会医疗资源及减轻患者经济负担具有重大的意义。

与对照组相比，观察组患者的术毕体温明显升高，建立气腹前体温与术毕体温之差明显缩小，提示加温加湿CO2对维持腹腔镜手术孕妇术中体温的稳定有重要作用。分析原因可能如下：常规建立气腹的CO2温度是21 ℃，当压缩、不加温加湿的CO2通过调节阀从高压到低压扩散时会导致热量和能量丧失，同时可刺激腹膜，增加氧耗，损伤组织，从而破坏机体的热平衡，使孕妇的体温降低[11]。观察组患者的寒战发生率明显低于对照组，提示加温加湿CO2可有效降低异位妊娠孕妇寒战的发生率，这可能与对照组术中体温相对较低，而低体温可使温度感受器冷敏神经元兴奋性明显增加，从而使骨骼肌不随意的节律性收缩明显增加有关[12]。

观察组患者的术后1、6、12 hVAS 评分明显低于对照组，提示加温加湿CO2可有效减轻异位妊娠孕妇术后的疼痛程度。分析原因可能如下：(1)与常规CO2气腹相比，加温加湿CO2气腹可明显减少炎性细胞因子分泌，缩短炎症持续时间[13]。(2)充入腹腔内的CO2气体结合腹腔内液体后可转化成有刺激性的碳酸，从而引起化学刺激和膈神经酸化[14]。加温加湿CO2可减少碳酸的生成和加快碳酸的代谢速度，从而减轻碳酸对膈肌、膈膜、腹膜等的刺激程度和对膈神经的影响，从而减轻术后疼痛[6]。

应激反应是机体一种防御机制，它是机体受到刺激后出现以交感神经系统兴奋和下丘脑‑垂体‑肾上腺皮质轴功能增强为特点的神经内分泌反应，如果应激持久或过强就会损伤机体，影响孕妇的预后[15]。肾上腺素、去甲肾上腺素水平的变化可反映机体应激反应的强度，是机体应激水平的重要指标[16]。本文结果显示，两组患者术毕的肾上腺素及去甲肾上腺素水平均明显高于术前，这可能与手术是一种强烈的刺激原，可引发一系列非特异性的生理反应和心理反应有关。本文结果尚显示，观察组患者的术毕肾上腺素及去甲肾上腺素水平均明显低于对照组，提示加温加湿CO2可减轻异位妊娠孕妇的应激反应程度。分析原因可能如下：观察组患者在手术过程中体温变化的幅度小，从而有效降低低体温的发生率；而低体温现象对于孕妇来说是一种不良刺激，会引起机体出现一系列应激反应，如患者血压大幅波动、心率增快等[17]。

综上所述，加温加湿CO2气腹可加快异位妊娠孕妇的胃肠道恢复，缩短住院时间，减少住院费用和寒战发生率，同时可维持术中体温稳定，减轻术后疼痛和应激反应程度。