医院医疗保险医疗费用规范化管理对医疗保险支付效果的影响分析

贺文

山东省济南市中心医院医保办公室，山东济南 250013

目前我国基本医疗保险制度的建设逐渐完善，在医院经济收入中医疗保险医疗费用占比也越来越高。医院医疗费用管理水平与医院效益、医院发展之间有着密切关系，医院医疗费用管理受到高度重视[1-2]。医院医疗费用管理主要是指医保定点医疗机构按照医保管理部门制定的有关医保支付方式来建立管理制度，从而为参保人员提供高质量的医疗服务，在医疗服务中只包括医疗费用及消化医疗服务成本，通过医保支付方式来实现诊疗控制医疗成本等。《全国医院医疗保险服务规范》[3]的颁布维护了医院、保险、患者的权益，对医疗保险费用的管理做出了详细讲解。该次研究中将2019 年4 月—2020年4 月间执行《全国医院医疗保险服务规范》管理的20家医院作为研究对象，主要分析医院医疗保险医疗费用规范化管理对医疗保险支付效果产生影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将执行《全国医院医疗保险服务规范》管理的20 家公立医院作为此研究对象。

1.2 方法

1.2.1 《全国医院医疗保险服务规范》评价方法 以调查问卷评价的方法评价20 家医院的管理效果。从医保规范化管理、医疗费用规范化管理展开评价。共包含36 个项目，每个项目评分为10 分，在这36 个项目中涵盖4个方面，即基础管理、制度管理、流程管理、质量管理，基础管理中包含机构设置、相关部门职责等；制度管理中包含工作通报制度等；流程管理中包含住院管理等；质量管理中包含质量评价反馈、医保指标等。4 个方面评分总分为100 分，每个方面总分为25 分，计算出“医保规范化管理评价”得分；另外在调查问卷中选出12 个关于医疗费用管理项目，计算出“医疗费用管理评价”得分。医院医疗费用管理得分与医保支付效果关系为正相关，费用管理越好，支付效果则越好。其中费用管理得分在85 分以上为管理良好，得分在84 分以下为管理一般。

1.2.2 医保支付效果评价方法 使用医保支付效果指数实施评价。计算方法为定额标准×结算人次（医院实际收入）与次均基本医疗费用×结算人次（医院应得收入）的比值。支付效果指数≥1.00 为支付效果较好，反之则为支付效果不好。比值大小与医院医保支付效果为正相关关系[4]。

1.3 统计方法

采用SPSS 19.0 统计学软件分析数据，计量资料用（）表示，组间比较采用t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医保规范化管理得分与医保支付效果关系分析

与基础管理、制度管理、质量管理得分比较，流程管理评分较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。医保规范化管理总得分与医保支付效果之间关系为正相关性（P＜0.05），可见医保服务越规范，支付效果就越好；质量管理、流程管理、制度管理、基础管理得分与医保支付效果关系为正相关（P＜0.05）。见表1。

表1 医保规范化管理得分与医保支付效果关系分析

2.2 医院医疗费用管理效果与医保支付效果关系

管理良好医院支付效果指数高于管理一般医院支付效果指数，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 医院医疗费用管理效果与医保支付效果关系

2.3 不同支付效果指数与医保费用管理得分之间的关系

在职工医保与居民医保中，支付效果指数较好医保费用管理得分高于支付效果不好医保费用管理得分，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 不同支付效果指数与医保费用管理得分之间的关系

3 讨论

3.1 医疗保险费用支付方式

医疗保险费用的主要功能是保障着医疗保险[5]。对因疾病引起的经济损失进行补偿，保险基金通常是由政府或保方缴纳，通过这种医疗费用支付让受损经济得到补偿。在社会保障系统工程中医疗保险是重点内容，保障了支付待遇等，在众多管理环节中医疗保险费用支付是极为重要的，并与改革医疗基本保险制度的实施有着密切关联[6-7]。筹集基金与支付待遇的刚性比较强，管理基金的弹性比较强，医疗筹集基金收入模式是通过参保人员的缴费金额来实现的[8]。参保人员的医疗保险制度与待遇水平相关政策有着明确规定，在医疗机构中参保人员可以享受有刚性的医疗费用报销范围等，然而对不能在医疗机构参保人员的接受医疗服务数量与种类还没有统一规定，这也就导致这一概念较为模糊，但是经医疗保险费用支付方式可以调控医疗费用的不确定性[9]。

3.2 医院医保规范化管理、医疗费用管理与医保支付效果之间的关系

按照《全国医院医保服务规范》进行管理可有效提高医院医保管理水平。该研究发现，医院医保支付效果指数与医保规范管理总得分之间呈正相关，可见医保规范管理越好，医保支付效果也越好[10-11]。在医保规范管理总得分中，质量管理、制度管理、基础管理得分与医保支付效果密切关联，可见医院医保费用规范化管理效果越好，医疗保险支付效果也就较好；在医院医疗管理中涉及内容极多，医疗费用管理是极为重要内容之一。医院医疗保险费用规范化管理为医院长远发展打下了良好基础，更保障着医疗保险基金收支平衡与参保人员合理权益。医疗保险费用规范化管理也为医院的补偿提供了保障，支撑着医疗服务成本的控制，充分利用了医疗资源，让医院医保管理水平更上一层楼。结果发现，医院医疗费用管理得分与医保支付效果指数之间有着密切关系，医院医疗费用规范化管理、支付效果、医疗费用超支三者之间呈正相关关系。

3.3 医院医疗费用管理中的不足

在医院中医疗费用管理还不是很理想，主要是因为成本管理制度不完善、没有及时追查异常数据等，医院管理者需要高度重视会影响医保支付效果的因素。

3.4 完善措施

伴随着医疗保险、医院管理等不断改革、完善，出现了医保医疗费用支付效果概念，医保医疗费用支付效果也可以简单理解成一种经济补偿效果。通过医保医疗费用支付效果指数（医保支付标准/参保人员实际医疗费用）可对医疗费用支付效果进行有效评价。现医疗费用是通过人次付费与按病付费、疾病诊断相关分类（DRGs）为主的医疗方式来实现的，且与医院管理之间有着密切关系。按病种付费及DRGs 付费作为医疗费用的收入是与就诊患者医疗费用并没有关系，而是与收治患者数量与疾病有直接关系。

保方对医院医疗费用管理是通过总额控制、支付方式等建立医保医师制度等完成的，在医院医疗费用管理中包含临床路径管理、分科定额管理等，通过临床路径管理在DRGs 费用与住院时间降低方面有着重要意义，戴明环（PDCA）循环管理在控制医疗费用、提高管理效能方面意义重大。我国医保支付效果并不是很理想，还有待完善，加强医保服务管理，使管理更规范、科学，从基础做起，不断完善、强化，使医保管理逐渐科学化、国际化，预防因医院医保管理不当引起的不良事件[12]。通过加强医院医疗费用管理制度来改善医院医保支付效果。

我国新医改制度不断完善、改革，医院也要不断调整自身定位，更要根据自身实际情况制定战略性发展目标，彻底发挥出科研、技术等方面的优势，并重视对人才的培养引进先进管理方法，制定、完善、整改管理措施，不断提升医疗保险费用管理质量；医院管理者建立医疗保险工作质量管理监督小组，其作用是解决医疗保险管理工作中遇到的问题、各科室协调等，培养管理人才；加强与医保人员的沟通，医院、医疗保险机构、医保人员之间的关系不断在强化，医院积极主动与医疗保险、医保人员进行有效沟通，不仅要保证医保人员的合法权益，也要提高医保人员对医疗服务质量满意程度，构建医患和谐关系。

综上所述，医院医疗保险医疗费用规范化管理效果越好，医疗保险支付效果就越好，可见二者之间有着密切关系。