评价腰- 硬联合麻醉在糖尿病下肢血管病变手术中的应用

2021-07-03任燕曾朝阳

糖尿病新世界 2021年8期

任燕，曾朝阳

重钢总医院麻醉科，重庆 400080

临床常见的糖尿病并发症是糖尿病下肢血管病变（LEADDP），糖尿病患者由于体内的血糖持续保持着较高的水平状态，引起血管内细胞有氧应激反应，进而损伤血管内皮，产生糖尿病血管病变，下肢部位是该病变最常发的区域，进而形成LEADDP[1]。以疼痛、肿胀和麻木等为主要的病理表现，病情严重者还会产生溃疡和坏死等病理表现，对患者的身心健康造成极大的损害；目前临床上治疗LEADDP 严重缺血的主要方式为手术治疗，手术可迅速缓解静息痛，促进溃疡痊愈，可起到保护肢体和改善预后和转归水平的作用[2]。而术中麻醉对手术整体的完成率有着重要的影响意义，术中麻醉共有两种，其一全身麻醉，其二局部麻醉，全麻一般以气管插管的形式完成，但其对部分特殊患者有不良作用，可导致患者产生低血糖现象，继发恶心呕吐和呼吸困难等症状；而局麻则可大大降低相关风险[3]。局部神经阻滞可显著减少反流、误吸等不良情况，同时可减轻麻醉对机体的刺激作用，通常采用腰麻联合硬膜外麻醉[4]。为探究在LEADDP 手术中应用腰-硬联合麻醉的价值，筛选该院2019 年1—12 月收治的64 例LEADDP 手术患者开展研究，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

入组对象为该院收治的64 例LEADDP 手术患者，随机分为观察组和对照组。观察组34 例，男24例，女10 例，年龄32～72 岁，平均年龄（52.05±4.23）岁；病程2～3 年。对照组30 例，男20 例，女10 例；年龄33～72岁，平均年龄（53.53±4.65）岁；病程2～3 年。该次临床研究经院伦理委员会批准通过。两组患者基线数据对比，差异无统计学意义（P＞0.05），可比较。

纳入标准：均经病理学诊断符合糖尿病下肢血管病变等病理特征。患者家属均知悉研究内容并同意参与。排除标准：机体免疫功能低下者；的呼吸衰竭者；先天心肝肾等功能障碍者。

1.2 方法

对照组：采取常规全身麻醉：指导患者采取平卧位，静脉注射咪达唑仑（国药准字H20143222；规格：0.07 mg/kg）、芬太尼（国药准字H42022076；规格：0.6 mg/kg）、罗库溴铵（国药准字H20123188；规格：4 μg/kg），在此期间密切患者的生命体征和病症变化，同时在实施全身麻醉的过程中，迅速诱导气管内插管治疗，将辅助性治疗作为机械性通气，术中采取吸入浓度为1%的安氟醚或异氟醚时，如患者血糖水平稳定，说明无显著影响，可通过吸入维持麻醉状态。

观察组：采取腰-硬联合麻醉：指导患者保持平卧位，在I2～3 个时间点时采取硬外腔穿刺，穿刺完毕后，在硬膜外穿刺针中放置阻滞性麻醉针，在回抽脑脊液时，注射1.5 mL 的浓度为0.75%布比卡因（国药准字H37022107）治疗，抽出患者体内的阻滞针后，在头端置入4 cm 的硬膜外导管，方便手术使用，同时为患者准备常规吸氧护理措施等。

1.3 观察指标

比较两组患者的麻醉效果（包括麻醉起效时间、手术时间和患者术后复苏时间）、VAS 评分和不良反应（低血压、恶心呕吐和出汗等）、麻醉满意度和血糖水平（空腹血糖和餐后2 h 血糖）。采取视觉模拟评分法（VAS）来评判两组患者的术后疼痛情况，根据纸上的一条10 cm 的横线，横线开端为0 分，代表无痛，末端为10 分，代表剧痛，中间则代表不同程度的疼痛。根据患者术后2 h、12 h 和24 h 的自我疼痛感觉划线。结合术中的麻醉起效时间、手术时间和复苏时间以及术后不良反应等项目制定麻醉满意度评价量表，满意为麻醉整体水平良好，无术后不良反应；一般为麻醉整体水平尚可，术后有轻微不良反应；不满意为麻醉整体水平不佳，术后不良反应较多且严重。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料的表达方式为（±s），采用t 检验；计数资料的表达方式为频数和在百分比（%），采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉效果对比

观察组的麻醉起效时间、手术时间和术后复苏时间均显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的麻醉效果对比[（±s），min]

组别麻醉起效时间手术时间术后复苏时间观察组（n=34）对照组（n=30）t 值P 值5.2±2.3 16.5±2.2 20.016＜0.001 49.5±9.7 59.6±12.4 3.650＜0.001 21.2±1.5 39.5±2.9 32.251＜0.001

2.2 两组患者VAS 评分对比

观察组在术后2、12、24 h 的VAS 评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者VAS 评分对比[（±s），分]

组别术后2 h术后12 h术后24 h观察组（n=34）对照组（n=30）t 值P 值2.2±0.5 4.0±1.5 6.600＜0.001 2.6±0.3 4.6±1.8 6.386＜0.001 3.0±1.5 6.0±2.2 6.437＜0.001

2.3 两组患者不良反应发生率对比

观察组不良反应发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者的不良反应发生率对比

2.4 两组患者麻醉满意度对比

观察组的麻醉满意度显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者的不良反应发生率对比

2.5 两组患者手术前后的血糖水平对比

术前，两组患者的血糖水平均差异无统计学意义（P＞0.05），术后，观察组的血糖水平显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。两组均未发生低血糖现象。

表5 两组患者手术前后的血糖水平对比[（±s），mmol/L]

组别空腹血糖术前术后餐后2 h 血糖术前术后观察组（n=34）对照组（n=30）t 值P 值14.26±2.36 14.19±2.54 0.114 0.909 7.53±1.55 10.25±2.23 5.719＜0.001 15.96±2.39 15.36±2.61 0.960 0.341 9.30±1.71 12.16±2.25 5.764＜0.001

3 讨论

糖尿病最普遍的并发症是糖尿病血管病变，是导致糖尿病患者死亡的重要原因之一，该病变主要以肾动脉、下肢动脉、冠状动脉、脑动脉等区域多发，该病变的基础病理表现为动脉粥样硬化、微血管基底层增厚、透明变性和脂肪样变性；而常见的下肢糖尿病血管病变的特点是腿软，脚部皮肤凉，不能行走或长时间不能行走，每次行走后需要休息2～3 min 才能缓解症状，继续行走，就很容易出现跛行，行走一段时间后，腿部就会出现疼痛症状，严重的可能甚至会产生痉挛性疼痛，如仍然行走，病情就会进一步加重，所以被迫停止行走[4-6]。随着病情的继续发展，会产生静息性疼痛的症状，同时下肢皮肤会出现冷、变色和下肢溃疡等不良症状。严重的话，需要截肢。

在糖尿病合并下肢血管疾病患者的临床治疗中，通常采用手术治疗来改善行走无力患者的病理症状，从而降低下肢血管疾病患者发生下肢溃疡坏死的风险。导致截肢的足溃疡患者的核心危险因素是下肢血管疾病[7]。这是因为糖尿病患者在术后容易发生低血糖、心率、电解质和脂质紊乱等不良反应，在严重的情况下，还可能发生酮症酸中毒和感染，导致术后风险增加[8]。手术成功与否在一定程度上与术中麻醉的效果有关，临床经验表明全身麻醉对患者全身系统的干扰较大，安全系数不高；而局部麻醉则在临床上得到了广泛的应用，具有许多手术优点，可以合理降低插管、抽吸、返流的风险[9]。

因此在手术前，密切观察患者的生命体征，严格选择手术麻醉方式尤为关键。手术开始前，要对患者进行心电图、血糖和尿糖轻指标等多方面的常规果则明显优于全身麻醉，在治疗期间，阻滞患者的局部神经，可显著降低患者的反流和误吸情况，降低因麻醉造成的生理刺激[13-14]。其中局部麻醉中，最为有效的就是腰-硬联合麻醉，该手术麻醉方式同时结合腰麻和硬膜外麻醉的特点，具有较高的整体麻醉作用和操作技术水平，且具备麻醉生效快、用药剂量少和神经阻滞效果好等麻醉优势，且局部麻醉中毒概率低，充分符合手术需要，能够显著缩短患者的手术治疗时间和术后清醒时间，有效地减轻患者的术后麻醉消散阶段的生理应激反应，进而降低术后疼痛程度，同时减少了出汗、低血糖和恶心呕吐等不良反应[15-16]。该组研究中，采用腰-硬联合麻醉的观察组的麻醉满意度普遍高于采取全身麻醉的对照组，说明腰-硬联合麻醉的确具有鲜明的临床优势。

该组研究中，在给予两组患者麻醉后，观察组的麻醉效果和VAS 评分显著优于对照组，且不良反应明显少于对照组（P＜0.05）。有研究结果显示，LEADDP 手术采取腰-硬联合麻醉的方式，以一点穿刺的手术操作方式能够降低麻醉药物的使用量，在短时间内就能发挥麻醉作用，降低患者因麻醉药物产生的排斥反应，用药灵活度较高。腰-硬联合麻醉可在短时间内对患者的运动神经纤维、交感神经和感觉神经产生阻断作用，从而缓解中枢神经接收到的创伤性刺激，降低患者不良反应发生率，改善患者的疼痛程度，具有高度的临床使用价值。王志刚学者[17]在其研究中对124 例LEADDP 手术患者分别开展腰-硬联合麻醉和全身麻醉对照研究，研究结果显示，腰-硬联合麻醉的观察组麻醉效果、手术时间和疼痛程度均显著优于对照组，与该组研究相符合。

综上所述，LEADDP 患者的手术治疗中，采取腰-硬联合麻醉方式，具有良好的麻醉效果，可明显缩短术中麻醉生效时间和苏醒时间，继而缩短手术整体时间，缓解患者手术后的疼痛情况，降低不良反应发生率，值得参考。