妊娠期糖尿病运动疗法的研究进展

盖欣欣，刘艳妮，魏学功

滨州医学院附属医院妇产科，山东滨州 256600

2014 年中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组制定的妊娠合并糖尿病诊治指南[1]指出，妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病（pregestational diabets mellitus,PGDM）和妊娠期糖尿病（gestational diabets mellitus,GDM）。 PGDM 多指妊娠前已确诊为糖尿病的患者。 GDM 是指妊娠期间发生的碳水化合物不耐受的一种情况； 未经药物治疗而使血糖稳定在正常范围的妊娠期糖尿病， 被称为饮食控制型GDM 或A1GDM。 需要药物治疗才能使血糖达到正常水平的妊娠期糖尿病，被称为A2GDM[2]。GDM是一种常见的妊娠期合并症，具有较高的发病率，易增加妊娠风险，对妊娠结局不利。

1 妊娠期糖尿病的定义与诊断

近年来， 随着人们生活水平的提高及妇产科医生对GDM 的重视，GDM 的检出率越来越高。 目前国内诊断GDM 采用2014 年世界卫生组织发布的GDM 分类与诊断标准，即孕24～28 周进行2 h-75 g-OGTT 实验，即空腹血糖＜5.1 mmol/L，1 h 血糖＜10.0 mmol/L，2 h 血糖＜8.5 mmol/L，3 项中任一项异常即诊断为GDM[1]。2018 年美国妇产科学会 （American college of obstetricians and gynecologists，ACOG） 发布的妇产科医师临床管理指南建议诊断GDM 采用 “两步法”： 首先进行筛查，妊娠24～28 周的孕妇口服50 g 葡萄糖溶液，测定1 h静脉葡萄糖水平（＜7.8 mmol/L）。如果1 h 血糖水平高于正常范围，则需要进行100 g 3 h 的OGTT 实验，即空腹血糖＜5.8 mmol/L，1 h 血糖＜10.6 mmol/L，2 h 血糖＜9.2 mmol/L,3 h 血糖＜8.0 mmol/L，4 项中有2 项及以上异常即诊断为GDM。 研究发现[3-4]，糖化血红蛋白(glycohemoglobin，HbA1c，正常阈值为5.7%～6.4%)可反映取血前2～3 个月的平均血糖水平， 可作为评估糖尿病长期控制情况的良好指标；HbA1c 在诊断GDM 中越来越有参考价值， 虽然相较于OGTT 方法敏感性较低，但它对GDM 诊断具有较高的特异性。

2 妊娠期糖尿病的发病机制

A1GDM 的发病机制是胰腺胰岛素生成细胞的自身免疫破坏， 从而导致胰岛素分泌绝对不足。 A2GDM则是由于肌细胞对胰岛素抵抗或代偿性胰岛素分泌不足，导致血糖水平升高；遗传和环境也是导致A2GDM发生的因素，目前研究尚不明确[5]。 随着妊娠的进展，孕妇的葡萄糖产量增加，胰岛素敏感性降低，在妊娠中晚期，胰岛素抵抗也会增加[6-8]；而运动疗法不受胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足的影响， 加强活化的肌细胞对葡萄糖的摄取，从而平衡肝脏产生的葡萄糖，可改善心血管结局和妊娠期胰岛素抵抗状态, 有利于血糖控制，并预防GDM 合并肥胖相关的不良妊娠结局。 且随着体育运动强度的增加， 活化的肌细胞对由碳水化合物生成的葡萄糖的吸收也增强[9]。

3 运动疗法对妊娠期糖尿病的重要性

运动对身体健康的重要性已被人们广泛接受，对于非妊娠人群，运动能增加机体对胰岛素的敏感性，提高人体血糖水平的稳态； 运动对控制妊娠人群血糖同样有效。 国际妇产科学联合会 （international federation of gynecology and obstetrics，FIGO）认为，除了营养和健康咨询，运动是治疗GDM 最重要的手段[10]。 2019 年《加拿大孕期体力活动指南》[11]表示，孕期体育运动是降低妊娠并发症风险、增强产妇身心健康的一线疗法。 我国糖尿病协会制定的2 型糖尿病防治指南也鼓励孕期运动[12]。 另有一些研究表明[13]，定期体育锻炼是GDM 无创治疗的一个重要组成部分， 因为它可以改善葡萄糖代谢，降低胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性，帮助维持正常血糖水平，减缓或消除对胰岛素治疗的需要。2020 年ACOG 指出在没有产科及其他医疗并发症或禁忌证的情况下，孕期体育运动是安全和可取的，应鼓励孕妇进行合理的体育活动。

4 体育运动与妊娠糖尿病

4.1 运动的类型及时机

运动包括有氧运动、抗阻力训练、伸展运动。 有氧运动主要指大肌肉群的重复和连续的运动，如散步、骑自行车、慢跑和游泳等。 阻力训练指在静息状态下克服外来阻力使大肌肉群进行收缩的无氧自主运动[14]，包括哑铃、阻力器械或弹性阻力带的练习。 伸展运动包括太极、瑜伽等。 孕妇无论是否患有糖尿病及患有何种类型糖尿病， 都应该在怀孕前和怀孕期间进行有规律的运动活动，且妊娠早、中期进行体育运动的类型没有明确的禁忌。 而到妊娠晚期，随着胎儿长大，孕妇的腰椎及背部肌肉负担较大， 此时不建议进行有负重的运动[15]，以防止肌肉损伤、胎膜早破、胎盘早剥等不良事件的发生。 散步是目前大部分孕妇易于接受并采用的运动方式，适合整个孕期。 健步走不仅简单经济，还能提高心肺功能、改善睡眠、增强抵抗力，是值得推荐的好方法[16]。怀孕期间荷尔蒙的变化会导致韧带松弛，因此，孕妇必须根据需求和能力进行个性化的伸展运动。

4.2 体育运动的强度

英国皇家妇产科学院(royal college of obstetricians and gynaecologists，RCOG)发布的指南指出，对于妊娠前久坐的GDM 患者运动强度应为低强度或中等强度；而对于妊娠前就经常运动的孕妇， 运动强度应为中度或高度；但大多数国家的妊娠期运动指南[1,3,9]均推荐GDM患者在妊娠期间进行中等强度的运动,而加拿大则建议根据孕妇的年龄、身体状况、BMI 制定运动强度。 针对超重和肥胖的GDM 孕妇，可在妊娠期进行高强度运动以减少妊娠期体重增加的几率[13,17]。 在孕妇不能耐受中度强度体育运动时， 建议将体育运动降为低强度。Barakat 模式表示在进行中等强度运动前需进行热身运动，运动结束后也需进行7～8 min 的放松运动，以防止全身肌肉酸痛。

4.3 体育运动的时间及频率

2019 年《加拿大孕期体力活动指南》[11]建议孕妇每周应进行3 d 以上中等强度体育运动，鼓励每天进行活动，且累积时长不少于150 min。 而2018 年美国糖尿病协会（American Diabetes Association,ADA）建议GDM 患者或有GDM 风险的孕妇尽可能做到每天都进行20～30 min中等强度的体育活动。 体育活动开始的最佳时间尚没有明确的指南，多数建议孕前或孕早期开始[18]。 目前我国妊娠合并糖尿病诊治指南建议餐后运动， 运动时间可自10 min 开始逐步延长至30 min， 中间可穿插适度休息，适宜的频率为3～4 次/周[1]。

4.4 体育运动的体位

体育运动常见的体位有站立位、坐位、四足体位、仰卧位、侧卧位。 站立位不适用于孕晚期，因孕晚期孕妇子宫增大，腹部负荷较重，易致失平衡[19]；坐位适用于整个孕期；四足体位整个孕期均可用，且能进行各种类型体育活动，但保持时间不宜过长，以免损伤颈椎；仰卧位时增大的子宫会压迫下腔静脉，影响静脉血回流，易导致仰卧位综合征，因此不建议孕晚期采用；侧卧位同样适用于整个孕期，建议左右侧卧位交替进行[11]。

4.5 体育运动与妊娠时期

不同的妊娠时期应进行不同的体育活动。 妊娠早期因孕妇常有恶心、呕吐、乏力、嗜睡等早孕反应，身体状态相对较差，此时期进行体育运动时动作需慢、幅度要小，以低强度运动为主；妊娠中期在无运动禁忌证的前提下，孕妇应进行中等强度体育活动，以增强自身抵抗力、提高免疫力、加强心肺功能，为妊娠晚期心脏负荷增加做准备；妊娠晚期孕妇身体笨重，不宜进行强度较高的体育运动，应多进行舒展运动，同时进行盆底肌肉、分娩呼吸技巧的训练，积极准备经阴试产。

4.6 体育运动的注意事项

孕妇运动处方的原则与一般人群没有区别。 但在进行体育运动计划之前，应进行全面的临床评估，以确保孕妇没有进行体育运动的禁忌证。 初次进行体育运动时，应该在专业指导人员的监督下进行。 在进行体育运动的过程中，若出现阴道流血、头晕、头痛、胸闷、宫缩、胎动减少、胎膜早破、呼吸困难等不适症状，应立即停止运动进行休息，休息后症状不缓解应及时就医。 为防止运动后低血糖的发生， 应在体育运动中进行血糖监测[16]，使用胰岛素的GDM 患者在进行体育运动前需测血糖[20]，并根据血糖水平决定运动的类型、时间、强度。运动过程中，需保证充足的水分供应[11]。对于不适合进行室外运动的孕妇， 通过上肢运动也能达到降低血糖的效果[21]。 有研究对Cochrane 的风险登记表进行检索并得出结论，高质量的证据表明，有计划、有组织、重复的体育运动可以帮助控制血糖水平， 改善母亲和婴儿的预后，可能会给健康带来远期利益，同时有助于预防2 型糖尿病的发病及其长期并发症的发生。 另有研究[22-26]也有类似结论。 对多篇试验性研究分析表明孕期进行有氧运动、 抗阻力运动或两者结合均可降低孕妇餐后血糖及糖化血红蛋白， 减少母体妊娠期高血压、GDM、呼吸窘迫综合征、低钙血症等并发症的发生。 此外， 妊娠合并2 型糖尿病的孕妇在运动组多普勒超声测量的脐动脉血流阻力指数和搏动指数均有所改善，提示胎盘改善，高危妊娠孕妇新生儿结局也有所改善[27]。

4.7 体育运动的意义

孕妇怀胎十月，至妊娠中晚期，增大的子宫压迫盆腔导致盆腔疼痛甚至盆腔器官脱垂，母亲患有GDM 的孕妇，相较于非GDM 的孕妇，其胎儿体重较大，这增加了母体盆腔负担。 孕前及孕期规律进行体育运动不仅可以降低巨大儿的发生率， 还能改善母体盆底神经肌肉活力，降低盆腔压力，提高孕妇经阴试产成功率，其原因可能是规律的体育运动可以增加大脑的兴奋性，配合呼吸、肌肉放松技巧，可以减少对分娩的恐惧、紧张和焦虑，使孕产妇更有信心完成自然分娩，促使大脑内啡肽释放， 这些因素改善将增加孕妇的舒适和愉悦感，改善产妇的心理状态，缓解产妇的心理压力[28]，对分娩的顺利完成有重要意义。 外此， 妊娠是孕妇发生心理、精神障碍的高危时期，围产期抑郁对孕产妇身心健康及新生儿影响较大[29]，近年来，我国孕产妇围产期抑郁的发生率较前增加， 体育运动通过调节神经内分泌系统功能、 免疫系统以及影响中枢神经系统组织形态改善抑郁。 同时， 规律的体育运动对产后盆底功能恢复，减少压力性尿失禁、盆腔器官脱垂等远期并发症也有显著帮助。

GDM 是一个全球性的代谢问题， 其发病率近年来呈上升趋势，国内的GDM 发病率高于国外，且GDM 易导致流产、早产、孕期感染、胎儿生长受限、巨大儿、剖宫产等母婴并发症，因此，GDM 问题亟待解决。 目前我国确诊GDM 仍采用妊娠24～28 周OGTT 试验，2020 年ADA 指南与2019 年ADA 指南都推荐对于存在GDM高危因素的孕妇在首次进行产前检查时就应该完善检查以筛查PGDM 或GDM， 以早期发现血糖异常的孕妇。多数指南和研究表明[6，11]：饮食和运动是预防和治疗GDM 的一线选择， ADA 表示， 对于饮食和体育运动有所改善但血糖仍持续性增高的糖尿病患者， 建议将胰岛素作为下一步诊疗计划以维持血糖稳定。 但国内对于诊断为GDM 的孕妇多建议药物治疗；而对于血糖接近正常值上限的孕妇， 多建议控制饮食以维持血糖正常水平；很少有专家建议进行体育运动，存在的问题可能是患者对健康生活方式的依从性较低， 医生对疾病病理过程医学化， 且体育运动疗法在国内尚缺乏有力研究证据。 该文有望增加体育运动对预防GDM 的发生及减少GDM 并发症的影响，从而改变医疗专业人员及患者的决策。

改变生活方式， 加强孕前及孕期体育运动可以降低妊娠期糖尿病发病的风险， 对已明确诊断为妊娠期糖尿病的患者， 有监督的体育运动可以减少妊娠期并发症的发生，改善母婴结局。 但是，妊娠期进行体育运动对母婴结局的影响及机制尚不明确，缺乏临床数据，需进行进一步的大量临床、基础研究。 目前，孕期女性体力活动强度、 负荷等标准的制定是困扰我国学者的关键问题，影响孕期女性参与体力活动的因素，除理论知识缺乏外，实践经验更是不足，如何开始体力活动、多大的运动量和强度才能有好的效果， 选择哪些活动内容等问题亟待解决。 此外，孕期运动疗法在排除进行体育运动禁忌证后，需根据孕妇的年龄、体重、孕周、血糖水平、身体素质制定个性化的治疗方案，临床医师需熟练掌握运动疗法， 在孕妇进行孕检时给予提供相关建议。 这就需要联合医学、营养学和体育运动等领域专家，根据孕期女性活动所涉及的领域、成立专门的孕期体力活动研究机构，搭建孕期女性体力活动交流、科研共享资源平台，构建系统科学的专家智囊团，为孕妇提供专业的体育运动保障团队。 孕期体育运动疗法尚未推广至广大孕妇群体，仍需国家、社会加强孕期体育运动的宣传，加强孕产妇孕期进行体育运动意识，鼓励大家以各种形式的体育运动参与到孕期体育运动这个大平台中来，以降低我国妊娠期糖尿病的发病率，改善孕产妇及新生儿结局， 为世界其他国家预防妊娠期糖尿病发病提供参考。