热痹散外敷联合中药内服治疗急性痛风性关节炎30例 *

陈 佳，范家英，刘 磊

(河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州450008)

痛风是指体内嘌呤代谢紊乱，血尿酸浓度持续升高导致尿酸盐结晶沉积在关节所致的急性关节炎。高尿酸血症是痛风发病的基础。无症状高尿酸血症是未发生过痛风的高尿酸血症[1-2]。本病的临床特点为急性发作时关节红、肿、热、痛，多在夜间发病，首发关节多为第一跖趾关节，其次为踝、膝、肘关节等，近年来亦发现有脊柱受累者。2015 年流行病学调查[3]显示：我国男性痛风发病率已高达8．6%。痛风的发生、发展通常分为4个阶段：无症状高尿酸血症期、急性期、间歇期、慢性期[4]。痛风急性发作期，痛如刀割，行走困难。西医治疗痛风虽然效果显著，但降尿酸药物常会引起恶心、呕吐、腹泻、肝肾功能异常等，如别嘌醇还会出现剥脱性皮炎；而中医药治疗痛风历史悠久，效果好，不良反应少，尤其是中医外治疗法，能快速消肿止痛，方便快捷。随着中医药治疗痛风性关节炎的研究越来越多，关注度越来越高，已被广大痛风患者接受[5]。中医学认为：本病属于“痹证”“历节”“脚气”等范畴[6]，形成的主要原因为先天禀赋不足，后天嗜食肥甘厚味，日久伤脾；或由年老脾肾功能失调，加之饮食、外感、劳倦、环境等因素诱发[7]。湿浊排泄减少，留滞经脉；或脾运失司，痰浊凝滞于关节；或外感邪气，邪闭经脉，气血运行不畅，均可导致关节、肌肉、筋骨等红肿、疼痛、重着、屈伸不利而成本病[8]。2017年12月—2019年12月，笔者采用热痹散外敷联合中药内服治疗急性痛风性关节炎30例，总结报道如下。

1 一般资料

选择河南中医药大学第三附属医院收治的急性痛风性关节炎患者60例，按1∶1的比例随机分为治疗组和对照组。治疗组30例，男28例，女2例；年龄18～59岁；病程1～2年。对照组30例，男29例，女1例；年龄19～57岁；病程1～2年。两组一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照《急性痛风性关节炎诊断标准》[9]。(1)滑囊液中有特异性尿酸盐结晶。(2)痛风石经化学或偏振光显微镜检查证实含尿酸盐结晶。(3)具备下列临床、实验室和 X 线征象等 12 条中 6 条：①1 次以上的急性关节炎发作；②炎症表现在1 d内达到高峰；③单关节炎发作；④患病关节皮肤呈暗红色；⑤第1跖趾关节疼痛或肿胀；⑥单侧发作或累及第1跖趾关节；⑦单侧发作累及跗骨关节；⑧有可疑的痛风石；⑨高尿酸血症；⑩X 线显示关节非对称性肿胀；X 线显示骨皮质下囊肿不伴骨侵蚀；关节炎症发作期关节液微生物培养阴性。上述(1)(2)(3)中具备其中1项即可确诊。

2.2 中医辨证标准

按照《中医病证诊断疗效标准》[10]中关于湿热痹证的标准。主症：关节出现皮色发红，关节肿胀、发热、疼痛，且痛不可触，触之灼热，关节活动不利。次症：发热、口渴、烦躁不安、小便黄等。舌脉：舌质红或暗红，苔黄或黄腻，脉滑数。

具备主症 3 项及次症 1 项，同时参照上述舌脉象者，即可诊断。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①临床表现为急性发作的单关节或多关节的红、肿、热、痛者；②年龄为18～60岁者；③初次发作或慢性反复发作患者，急性发作在48 h之内者；④签署知情同意书并配合本临床研究者。

3.2 排除病例标准

①受累关节的局部有皮肤破损或过敏者，过敏性体质患者；②合并有心、肾、肝、脑等器官严重损害及血液系统疾病患者；③疾病晚期重度关节炎或合并关节畸形者；④继发于其他疾病或药物不良反应的痛风患者；⑤疗前已使用其他药物治疗者；⑥合并其他疾病需口服利尿剂者；⑦妊娠期、哺乳期妇女。

4 治疗方法

两组均给予住院治疗，低嘌呤饮食，并嘱患者注意休息，戒烟戒酒，多饮水，保持每日尿量在2 000 mL左右；制动休息，避免挤压患肢，并辨证给予中药汤剂治疗，采用国医大师张磊教授涤浊法治疗痛风相关经验[11]，组合二陈汤、千金苇茎汤、四妙散加减治疗，药物组成：生薏苡仁30 g，冬瓜仁30 g，桃仁10 g，白茅根30 g，炒苍术12 g，盐黄柏12 g，茯苓20 g，半夏10 g，陈皮10 g，土茯苓30 g，苦参12 g，茵陈30 g，猪苓15 g，泽泻20 g，石膏30 g，连翘10 g，地龙10 g，山慈菇15 g，延胡索10 g 甘草10 g。1 d 1剂，水煎煮400 mL，分早晚2次饭后温服。根据本病发作特点，急性期不予降尿酸药物治疗。

对照组在一般治疗的基础上给予依托考昔片(由杭州默沙东制药有限公司生产，生产批号 J20130133，60 mg × 5片)，1次60 mg，1 d 1次，口服。

治疗组在一般治疗基础上给予科室自制热痹散外敷，药物组成：姜黄50 g，黄柏30 g，苍术30 g，陈皮50 g，厚朴50 g，醋乳香30 g，醋没药30 g，天花粉30 g，白芷30 g，生大黄20 g，生天南星30 g，甘草20 g，冰片10 g。操作方法：根据受累关节大小范围，将此热痹散用蜂蜜或白醋调制成黏稠的糊状，然后均匀涂抹在清洁无纺布上，药膏厚度约2 mm，外敷于受累关节疼痛部位，纱布大小要超过肿痛边缘1～2 cm。外用弹性绷带包扎，松紧以患者舒适为度，每次外敷6 h，1 d 1次。

两组均治疗10 d后判定疗效。

5 观测指标及方法

观察并详细记录2组患者临床症状缓解情况：患者关节止痛时间、肿胀消退时间及不良反应。

关节疼痛评分采用视觉模拟评分法(VAS)：使用1条标记有10个刻度，长约10 cm的标尺，两端分别记为“0”分和“10”分，0分表示无痛，10 分代表难以忍受的剧烈疼痛。

6 疗效判定标准

按照《中医病证诊断疗效标准》[10]。痊愈：肿胀、疼痛症状消失，实验室检查指标恢复正常。好转：关节肿胀、疼痛缓解，实验室检查较前好转。未愈：临床症状和相关实验室检查结果较治疗前没有明显变化。有效率=(痊愈+好转)例数/总例数×100%。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

两组对比，经Ridit分析，u=2.13，P<0.05，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组急性痛风性关节炎患者疗效对比 例

8.2 两组治疗后关节止痛时间及关节肿胀消退时间对比

与对照组治疗后对比，治疗组患者患肢的关节止痛时间及关节肿胀消退时间缩短更明显，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组急性痛风性关节炎患者治疗后患肢止痛时间及关节肿胀消退时间对比

8.3 两组治疗前后VAS评分对比

与同组治疗前对比，两组VAS评分均明显降低，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组治疗后对比，治疗组的VAS评分降低更明显，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组急性痛风性关节炎患者治疗前后VAS评分对比 分，

8.4 不良反应

2 组患者用药后仅有个别患者发生轻微的不良反应，治疗组外敷局部出现轻度皮疹及瘙痒症状，无需特殊处理，1～2 d自行缓解。

9 讨 论

热痹散是河南中医药大学第三附属医院风湿病科周淑娟主任在如意金黄散基础上加减而进一步改良而成的外用散剂。如意金黄散最早出自明代著名医家陈实功的《外科正宗》，被称为“疮家良便方”，因其具有很好的消肿、止痛作用而被用于治疗具有红、肿、热、痛等表现的各类疾病。如意金黄散中的黄柏、大黄、天花粉具有清热解毒之功，白芷、姜黄可以活血行气、止痛，苍术、厚朴、陈皮行气化湿，天南星可消肿止痛，甘草起到调和诸药之效。相关的文献研究[12-13]结果显示：如意金黄散能够有效地降低疮疡大鼠皮肤组织中的肿瘤坏死因子-α、白细胞介素(IL)-1及白细胞介素(IL)-8的水平，并且能够调控大鼠体内肿瘤坏死因子-α、干扰素-γ等炎性介质的表达及释放，从而控制炎症的发展。热痹散是在如意金黄散基础上加醋乳香、醋没药、冰片等药物研制而成。其中乳香、没药可以活血、消肿、止痛；冰片可消肿止痛，且可以透皮，促进药物吸收。现代药理还表明：乳香、没药可以抑制血小板聚集，延长血浆凝血时间，具有改善微循环及镇痛作用[14]。冰片具有止痛、防腐、抗炎及镇静作用，对疼痛传导的第一个环节有干预作用，能够减少损伤组织处伤害性感受器传入脊髓的伤害性刺激信号，提高疼痛阈值[15-16]，并且具有较好的促进渗透的作用。董良[17]使用双黄止痛散(木香、冰片、麝香、大黄、姜黄等)外敷病变局部，能迅速缓解局部肿胀、疼痛，快速消除关节的红、肿、热、痛症状。诸药合用，起到清热解毒、活血化瘀、消肿止痛之功效，达到解除患者痛苦的目的。热痹散治疗急性痛风性关节炎的疗效显著，并且外用疗法更安全，更能快速缓解受累关节的红肿疼痛症状，减少口服西药所引起的各种不良反应。

随着人民生活水平的逐步提高，膳食结构的逐渐变化，痛风性关节炎的发病率呈逐年上升趋势，发病人群越来越年轻化，其造成的心、脑、肾危害及关节破坏等并发症严重危害了人类的身心健康。现代诸多医家认为：痛风的发病多为先天禀赋不足，脾肾亏虚所致。近年来，越来越多的医家也提出浊、毒、瘀、滞等因素在痛风发病过程中的作用，并且也强调了饮食的重要性，患者平素嗜食肥甘厚味，湿热痰浊瘀滞，郁久化热，流注关节筋骨。笔者根据国医大师张磊教授涤浊法治疗痛风经验，给予二陈汤合千金苇茎汤合四妙散加减治疗，疗效显著。朱良春教授[18]创立了浊瘀致痹的论点，认为痛风虽“症似风而本非风”，受寒受湿等因素是其诱因，湿浊瘀滞才是主要因素。故中医药在治疗痛风性关节炎方面，远期疗效好，并且毒副作用小，价格更便宜，比西药具有更独特的优势，值得进行深入研究[19]。中药外治疗法是中医的一大特色，痛风石的形成是由于单钠尿酸盐结晶沉积于足跟、足背，膝、踝、肘等关节处所致，局部用药更容易使药物吸收到皮肤深层组织，起到镇痛、消炎以及改善局部皮肤营养代谢的作用[20]，还能缩短病程，减轻患者的痛苦，值得临床推广。