1例乳腺隆突性皮肤纤维肉瘤病患的报道分析

余 波，胡志敏

（成都市妇女儿童中心医院病理科，四川 成都 610240）

隆突性皮肤纤维肉瘤（dermatofibrosarcoma protuberans，DFSP）是一种来源于成纤维细胞的低度恶性软组织肿瘤。20～50岁的中青年女性是此病的高发群体。DFSP主要发生于躯干皮肤，其次是四肢近端和头颈部皮肤。发生于乳腺的DFSP较为少见。目前，中英文文献报道的乳腺DFSP病例数少于100例。临床上在诊断乳腺DFSP时，很难将其与其他乳腺原发性肿瘤区分开，易造成误诊。为了提高对乳腺DFSP的临床病理认识，本文特对我院收治的1例乳腺DFSP患者的诊疗过程进行总结。

1 病例介绍

患者女，64岁，无意中发现左乳肿块半年，无乳房疼痛症状，乳头无异常分泌物，肿块局部皮肤无红肿，初始肿块为蚕豆大小，现逐渐长大，遂于2020年3月26日来我院就诊。对其进行专科检查的结果是：双侧乳头无凹陷、无皲裂、无湿疹，双乳皮肤无橘皮样改变，无酒窝征，无浅表静脉扩张；左乳内侧见一肿块突出于皮肤表面，呈暗紫红色，大小约为5 cm×3.5 cm，质硬，不活动（详见图1）；双乳其余部位未扪及明显硬结及肿块，双侧腋窝淋巴结未扪及肿大。对其进行CT检查的结果是：左乳内中、内下见一椭圆形高密度肿块影，大小约为3.2 cm×3 cm，局部向外突出于皮肤表面，邻近的皮肤增厚。对其进行MRI检查的结果是：左侧乳腺内下象限皮下可见不规则浅分叶肿块，T1WI呈稍低信号，T2WI呈均匀高信号（详见图2），DWI呈高信号，肿块边界清楚，大小约为2.7 cm×2.8 cm；进行MRI增强扫描可见肿块存在轻度不均匀强化，肿块前方见小斑片状稍低密度强化区，肿块区及邻近皮肤稍增厚，时间-信号曲线呈速升缓降型。对该患者进行手术治疗，术中所见：左乳内侧见一肿块突出于皮肤表面，呈暗紫红色，大小约为5 cm×3.5 cm，质硬，不活动。术中在直视下将肿块连同周围2.0 cm范围内的正常腺体组织及皮肤组织一并切除。术后对该患者进行病理学检查的结果是：带皮肿物一个，大小约为6.5 cm×5 cm×4.5 cm，梭皮面积约为6 cm×4.5 cm；切面中央见一肿块，大小约为3.5 cm×3 cm×3 cm，高出皮面约2 cm；肿物边界欠清，与皮肤关系密切，切面灰黄、实性、质韧。进行镜下观察可见：肿瘤细胞呈短梭形，部分排列成规则的短束状，并围绕一个不明显的裂隙样血管，形成车辐状结构或席纹状结构，与皮肤交界处有一狭窄无细胞区，部分浸润至皮下脂肪组织；肿瘤细胞较温和，核分裂约为2个/10 HPF（详见图3-5）。对其进行免疫表型检查的结果是：CD34呈弥漫强阳性（详见图6），CK、S-100、SMA、CD68、Desmin均呈阴性，肿瘤细胞的Ki-67阳性指数约为3%。对其进行分子检测检出PDGFB基因易位及COL1A1-PDGFB基因融合。对该患者的病情进行病理学诊断的结果是：左乳肿块，乳腺DFSP。术后对该患者进行10个月的随访，未见肿瘤复发及转移，现继续随访中。

图1 左乳内侧见一肿块突出于皮肤表面，呈暗紫红色，大小约为5cm×3.5 cm，质硬，不活动

图2 T2WI呈均匀高信号

图3-5 肿瘤细胞较温和，核分裂约为2个/10 HPF

图6 CD34呈弥漫强阳性

2 讨论

DFSP是一种来源于成纤维细胞的低度恶性软组织肿瘤，由Darier和Ferrand在1924年首先描述，并将该肿瘤称为“进行性复发性皮肤纤维瘤”[1]。1925年，Hoffman对“进行性复发性皮肤纤维瘤”的临床病理特征进行了详细描述，并将其正式命名为DFSP[2]。在美国，DFSP的年发病率为4.2～4.5/100万人[3]。我国目前还没有关于DFSP的多中心流行病学研究。来自中山医院、北京大学肿瘤医院、广州军区医院的单中心数据统计显示，在所有恶性软组织肉瘤患者中，DFSP患者占5.9%～18.6%[4-6]（详见表1）。

表1 国内三个单中心数据的详情

DFSP多发于20～50岁的中青年女性群体，且肿瘤主要发生于皮肤，其中近半数病例发生于躯干皮肤。发生于乳腺的DFSP较为少见。乳腺DFSP主要发生于中老年女性群体，男性发生乳腺DFSP罕见[7]。大部分乳腺DFSP发生在乳腺皮肤，少数发生在乳腺实质[8]。乳腺DFSP可模仿原发性乳腺肿瘤，因此临床上很难将乳腺DFSP与其他乳腺原发性肿瘤区分开。在组织病理学上，经典的DFSP由形态较一致的短梭形细胞构成，肿瘤表浅部与皮肤之间常有一层狭窄的无细胞带，深部浸润至皮下脂肪组织，肿瘤细胞沿着脂肪小叶间隔浸润，形成特征的“蜂窝状”结构；病变细胞对CD34呈强阳性，对细胞角蛋白（AE1/AE3）或结蛋白无反应。在细胞遗传学上，超过90%的DFSP中存在染色体易位t（17； 22）（q22；q13），从而形成COL1A1-PDGFB基因融合。最近的研究发现，发生于女性乳房的DFSP一部分与更常见的COL1A1-PDGFB融合相似，可激活血小板衍生生长因子B（Platelet Derived Growth Factor Subunit B，PDGFB）受体并与COL6A3-PDGFD融合[9]。本研究中该患者的皮损表现、影像学检查结果、病理特征、免疫组化检查结果及荧光原位杂交（Fluorescence in situ hybridization，FISH）检测结果等均支持乳腺DFSP这一诊断结果。

临床上在诊断乳腺DFSP时，应与以下乳腺肿瘤相鉴别：1）乳腺纤维腺瘤或叶状肿瘤。乳腺纤维腺瘤与叶状肿瘤多发生于乳腺实质部位，由增生的上皮细胞及间质细胞组成（在缺乏上皮成分的穿刺标本中要特别警惕是否为乳腺DFSP），间质细胞的CD34、CK可呈阳性表达。2）乳腺化生性癌。乳腺化生性癌主要位于乳腺实质，缺乏DFSP经典的蜂窝状、席文状结构，进行免疫组化检查可见CK、P63呈阳性，CD34呈阴性。3）皮肤良性纤维组织细胞瘤。皮肤良性纤维组织细胞瘤的肿瘤细胞成分复杂，可见到泡沫细胞、杜顿氏多核巨细胞及含铁血黄素沉着，进行免疫组化检查可见CD34呈局灶阳性，CD99呈弥漫强阳性。通过外科手术将肿块切除是临床上治疗DFSP的主要手段，常用的手术方式包括广泛切除术及莫氏手术。发生于四肢、躯干且体积较大的DFSP通常需要将其广泛切除，并将病灶周围至少2 cm范围内的组织一并切除，之后通过病理学检查或CD34染色检测确保切缘呈阴性。若切缘呈阳性，需进一步扩大切除病灶周围至少1 cm范围内的无病边缘。莫氏手术适用于较小的DFSP。通过莫氏手术将肿瘤切除后，需对切缘周围2～5 mm范围内的组织全部进行冰冻切片快速病理检查，以获得阴性切缘。多项研究显示，用莫氏手术治疗DFSP能显著降低术后患者病情复发的风险[10-11]。辅助放疗适用于无法通过手术切除病灶或切缘呈阳性的DFSP，能显著降低肿瘤进展及复发的风险[12]。对于不适合进行手术或肿瘤复发、转移的患者，应用分子靶向药物甲磺酸伊马替尼（为蛋白酪氨酸激酶抑制剂）可使部分患者获益。目前，用分子靶向药物治疗DFSP已获得美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）的批准[13]。

综上所述，发生于乳房的DFSP较为少见。乳腺DFSP可模仿乳腺原发性肿瘤，易造成误诊。对疑似乳腺DFSP的患者进行免疫组化检查的结果若显示CD34呈阳性，进行FISH检测的结果若显示PDGFB基因易位及COL1A1-PDGFB基因融合，可明确诊断其病情。与发生于其他部位的DFSP一样，乳腺DFSP在通过手术切除时建议留有足够的切缘，以预防术后肿瘤复发或转移。