人工全膝关节置换术中保留与切除髌下脂肪垫的效果对比

但汉彬

（重庆市沙坪坝区陈家桥医院骨科，重庆 401331）

膝关节是承担人体重量的主要关节[1]。人工全膝关节置换术是临床上治疗膝关节骨性关节炎的常用手术。此手术可有效地改善膝关节骨性关节炎患者膝关节的活动能力。医学界对于手术中是否需要切除患者的髌下脂肪垫仍存在争议。不管采取哪种方式作为手术的入路，髌下脂肪垫都会不同程度地阻碍手术的视野。故有的研究者提倡切除患者的髌下脂肪垫。但也有研究者认为，切除髌下脂肪垫会导致患者的髌腱挛缩，导致其局部的血液流变学指标发生变化，影响其手术的效果及预后[2]。本次研究主要是比较在对膝关节骨性关节炎患者进行人工全膝关节置换术时保留与切除其髌下脂肪垫的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究的对象是2017年3月至2018年3月期间在我院进行人工全膝关节置换术的83例膝关节骨性关节炎患者。本次研究对象的纳入标准是：1）病情符合《骨关节炎诊治指南（2007年）》[3]中关于膝关节骨性关节炎诊断标准的患者；2）存在手术指征的患者。本次研究对象的排除标准是：1）膝关节周围肌肉瘫痪或周围骨质畸形的患者；2）韧带功能缺失的患者；3）膝关节长期融合于功能位的患者。将手术中保留髌下脂肪垫的42例患者设为甲组，将手术中切除髌下脂肪垫的41例患者设为乙组。在甲组患者中，有男性患者20例，女性患者22例；其年龄为60～73岁，平均年龄为（68.43±2.13）岁；其置换的部位为左侧膝关节的患者有19例，为右侧膝关节的患者有23例。在乙组患者中，有男性患者23例，女性患者18例；其年龄为60～75岁，平均年龄为（68.97±2.34）岁；其置换部位为左侧膝关节的患者有20例，为右侧膝关节的患者有21例。两组患者的一般资料相比，差异不具有统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

对两组患者均进行人工全膝关节置换术，方法是：使患者取仰卧位，对其进行全身麻醉后，在其患肢大腿的高位扎上止血带。对手术部位进行消毒，然后铺上无毒巾。在患者患膝前正中处做一个14 cm的切口，逐层切开此处的皮肤及皮下组织。切开股直肌与股中间肌的正中处，沿着髌骨的内侧缘将膑旁支持带切开。在髌韧带内侧切开关节囊，翻转髌骨，将髌骨旁增生的骨赘去神经化，切除胫骨与股骨增生的骨赘。为甲组患者保留髌下脂肪垫，方法是：使用Allis钳提起髌下脂肪垫的外侧端，保留髌下脂肪垫和胫骨相连的内侧端，使用盐水纱布保护留髌下脂肪垫。为乙组患者切除髌下脂肪垫，方法是：切除半月板及前后的交叉韧带，松解髌下脂肪垫内外后方的关节囊、内外侧的副韧带。在髓外定位器的引导下，对胫骨端进行截骨，截骨的范围应控制在1.2 cm以内，确保胫骨截骨后倾5°。使用髓外定位器定位股骨端，在Wi-teside 线、Insall线交汇点上方0.5 cm处进钉。在定位器的引导下，采用五步截骨法对股骨进行截骨。安装试模，适当地活动膝关节。若患者膝关节屈曲的角度能达到130°，且能够完全伸直，卸下试模。反复冲洗关节腔，搅拌骨水泥，置入人工假体。确认患者患侧膝关节的活动能力正常后，再次清洗关节腔，置入引流管，缝合关节囊与髌支持带，逐层缝合切口，使用弹力绷带对其手术部位进行加压、包扎。

1.3 观察指标及评定标准

1）在手术前后，分别记录两组患者的Insall-Salvati指数。Insall-Salvati指数的评定方法是：指导患者屈膝30°左右，对其手术部位进行侧位X线检查，测量其髌腱的长度（Lt，髌骨下极至胫骨结节之间的长度）和髌骨的长度（Lp，髌骨最长对角线的长度）。Insall- Salvati指数=Lt/Lp。该指标代表髌骨的高度，正常值为0.8～1.2，高位髌骨为＞1.2，低位髌骨为＜0.8。2）统计两组患者手术后并发症（伤口愈合不良、膝前痛、膝关节不稳、肺栓塞、肺部感染）的发生率。3）在手术后2年，使用电子量角器测量两组患者患侧膝关节的活动度。使用膝关节HSS评分表评估两组患者患侧膝关节的功能。此评分表中包括疼痛、活动度、肌力、功能、屈曲畸形、稳定性六个维度。总分为100分。患者的膝关节HSS评分越高，表示其患侧膝关节的活动能力越强。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件处理本次研究中的所有数据。计量资料用±s表示，用t检验。计数资料用%表示，用χ²检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 在手术前后两组患者Insall-Salvati指数的比较

在手术前，两组患者的Insall-Salvati指数相比，P＞0.05。手术后，甲组患者的Insall-Salvati指数高于乙组患者，P＜0.05。详见表1。

表1 在手术前后两组患者Insall- Salvati指数的比较（±s）

表1 在手术前后两组患者Insall- Salvati指数的比较（±s）

组别 例数 手术前 手术后甲组 42 1.06±0.02 1.05±0.05乙组 41 1.06±0.04 1.02±0.03 t值 0.000 2.573 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.2 手术后2年两组患者患侧膝关节的活动度与膝关节HSS评分的比较

在手术后2年，两组患者患侧膝关节的活动度与膝关节HSS评分相比，P＞0.05。详见表2。

表2 手术后2年两组患者患侧膝关节的活动度与膝关节HSS评分的比较（±s）

表2 手术后2年两组患者患侧膝关节的活动度与膝关节HSS评分的比较（±s）

组别 例数 患侧膝关节的活动度（°）膝关节HSS评分（分）甲组 42 110.94±10.64 90.47±6.18乙组 41 111.56±9.33 91.09±5.34 t值 0.219 0.380 P值 ＞0.05 ＞0.05

2.3 两组患者手术后并发症发生率的比较

手术后，甲组患者并发症的发生率低于乙组患者，P＜0.05。详见表3。

表3 两组患者手术后并发症发生率的比较

3 讨论

髌下脂肪垫位于股骨髁间窝前方，呈三角形分布，内部具有丰富的血管网，是体积较大的纤维脂肪组织，可为周围的组织提供营养。髌下脂肪垫的基底部位于髌腱的两侧和髌骨下缘。临床上普遍认为，髌下脂肪垫可起到润滑膝关节和缓冲震荡的作用[4]。在通常情况，在对膝关节骨性关节炎患者进行人工全膝关节置换术时，髌下脂肪垫会因阻碍手术视野而被切除。随着临床研究的不断深入，部分学者开始对切除髌下脂肪垫的不良影响有所察觉，因此切除还是保留髌下脂肪垫成为了临床上研究的热门。当人体的下肢肌肉处于收缩的状态时，髌下脂肪垫可因内部压力逐渐增加而发生硬化，并逐渐填充至膝关节的各个间隙，起到减少摩擦、吸收压力的作用，从而可避免膝关节在活动时过度内翻或外伸。

本次研究的结果显示，手术后，甲组患者的Insall-Salvati指数高于乙组患者。在手术后2年，两组患者的患侧膝关节的活动度、膝关节HSS评分相比差异无统计学意义。这说明，切除或保留髌下脂肪垫均不会对患者患侧膝关节的活动度与功能造成明显的影响，但切除其髌下脂肪垫会导致髌骨高度缩短。髌下脂肪垫具有分泌抗炎因子的功能，与抗炎因子、髌腱挛缩的关系十分密切[5]。因此，在对膝关节骨性关节炎患者进行人工全膝关节置换术时，切除其髌下脂肪垫，会使其髌骨出现缺血性挛缩，极易引发低位髌骨、髌腱短缩、髌骨下极骨折。有研究结果显示，在对膝关节骨性关节炎患者进行人工全膝关节置换术期间，切除髌下脂肪垫后，其髌骨下极的血供明显减少，手术后髌骨骨折的发生率明显提高[6]。另有研究结果显示，当髌腱缩短10%，髌骨会明显下移[7]。在进行人工全膝关节置换术时保留髌下脂肪垫，可以在一定程度上保护患者髌韧带和髌骨的血液供应，缩小其膝关节前房的死腔，避免其发生髌腱黏连和髌腱瘢痕化的情况。完全切除髌下脂肪垫则会影响髌韧带的血液供应。

髌骨是人体内最大的籽骨，是膝关节的主要组成部分，在维持膝关节半蹲位稳定性方面起到重要的作用。髌骨高度会因切除髌下脂肪垫而发生改变，增加髌骨关节面的压力，导致髌骨软骨面过度摩擦，引发膝前痛。此外，由于髌下脂肪垫内布满了丰富的神经与血管，将其切除后会产生广泛的增生纤维瘢痕，这会提高机体对痛觉的敏感性。尽管切除髌下脂肪垫可扩大手术视野，但会导致髌骨高度缩短，提高患者手术后并发症的发生率。因此，为了手术操作的方便将髌下脂肪垫切除并不可取。手术医生可在进行人工全膝关节置换术时仅游离一侧的髌下脂肪垫，保留对侧的髌下脂肪垫，安装假体后再予以缝合，以保留髌下脂肪垫，降低手术的风险。

本次研究的结果证实，在对膝关节骨性关节炎患者进行人工全膝关节置换术时，与切除其髌下脂肪垫相比，保留其髌下脂肪垫的效果更为理想。