内镜下Oddi括约肌切开术治疗肝内外胆管结石的效果探究

张 雷，彭自力

（重庆市奉节县人民医院外科，重庆 404600）

胆管结石是指在胆管内形成的结石。根据结石所在部位的不同，可将胆管结石分为肝外胆管结石（指位于胆总管下端的结石）和肝内胆管结石（指分布于肝叶内的胆管结石）。对于病情首次发作且症状较轻的肝内外胆管结石患者，可对其进行保守治疗。对于病情反复发作、症状严重或经保守治疗无效的肝内外胆管结石，需及时对其进行手术。临床上治疗肝内外胆管结石的手术方式有开腹或腹腔镜下胆管切开取石术、开腹肝切除术、内镜下Oddi括约肌切开术等[1]。内镜下Oddi括约肌切开术是一种微创手术，近年来在肝内外胆管结石的治疗中应用越来越广泛。在进行内镜下Oddi括约肌切开术时，要确保胆管狭窄得到有效纠正及Oddi括约肌的结构及功能完整[2]。本文主要是探讨用内镜下Oddi括约肌切开术治疗肝内外胆管结石的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2019年1月至2020年6月期间收治的60例肝内外胆管结石患者作为研究对象。其纳入标准是：病情符合肝内外胆管结石的诊断标准，且经B超检查、胆道造影检查等得到确诊；具有进行手术治疗的指征；病历资料完整；认知功能正常且对治疗的依从性良好；凝血功能正常；自愿参与本研究。其排除标准是：合并有其他严重的器质性疾病；对手术不耐受；存在其他可能影响本研究结果的因素。随机将其分为微创手术组与开腹手术组，每组各有30例患者。在微创手术组中，有男性21例（占70%），女性9例（占30%）；其年龄为38～64岁，平均年龄为（45.2±4.5）岁；其体质指数为18～26，平均体质指数为（23.4±1.6）。在开腹手术组中，有男性19例（占63.33%），女性11例（占36.67%）；其年龄为36～65岁，平均年龄为（45.0±4.8）岁；其体质指数为17～27，平均体质指数为（23.7±1.9）。两组患者的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已通过我院医学伦理委员会的批准。

1.2 方法

对开腹手术组患者进行开腹手术，方法是：对其进行全身麻醉及气管插管机械通气，在上腹部的正中处做一个手术切口，切开皮肤和皮下组织，打开腹腔，显露胆囊、胆总管和肝脏。将胆总管前壁切开，取出结石。从切口处置入胆道镜，探查肝内胆管结石的情况，并用取石网篮或取石钳将结石取出。用生理盐水冲洗胆管，将残余结石冲出。对于肝内胆管结石复杂、在胆道镜下取石困难的患者，需对其实施肝段或肝叶切除术。对微创手术组患者进行Oddi括约肌切开术，术中所用的器械有电子十二指肠镜、取石网篮等，具体的手术方法是：对患者进行全身麻醉及气管插管机械通气，使其保持俯卧位或左侧卧位。将十二指肠镜经口、食管、胃置入十二指肠降段，找到Oddi括约肌。在内镜下将Oddi括约肌切开。经十二指肠镜的活检孔插入导管，调节插入的角度，将导管插入Oddi括约肌的开口，进行经内镜逆行性胰胆管造影（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）检查，明确肝内外胆管结石的情况。先用取石网篮取出肝外胆管结石，再将ERCP内镜送入胆总管内，经胆总管直达肝内胆管。采用肝内胆管球囊扩张肝内胆管，扩大取石通道。在ERCP内镜下用取石网篮将肝内胆管结石取出。最后为患者留置鼻胆管进行引流。

1.3 观察指标

比较两组患者手术的时间、术中的出血量、术后胃肠功能恢复正常的时间、术后住院的时间及术后并发症（如胆管炎、切口感染等）的发生率。

1.4 统计学方法

用SPSS 20.0软件处理本研究中的数据，计数资料（如术后并发症的发生率）用%表示，用χ²检验，计量资料（如手术的时间、术中的出血量、术后胃肠功能恢复正常的时间、术后住院的时间）用±s表示，用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比两组患者的各项临床指标

与开腹手术组患者相比，微创手术组患者术中的出血量更少，其手术的时间、术后胃肠功能恢复正常的时间和术后住院的时间均更短，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 对比两组患者的各项临床指标（±s）

表1 对比两组患者的各项临床指标（±s）

组别 例数 手术的时间（min） 术中的出血量（mL） 术后胃肠功能恢复正常的时间（d） 术后住院的时间（d）微创手术组 30 112.3±58.9 18.5±9.2 2.0±0.2 9.1±1.1开腹手术组 30 136.7±60.2 56.3±10.2 2.8±0.3 15.8±4.5 t值 22.618 10.927 6.713 8.926 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 对比两组患者术后并发症的发生率

术后，微创手术组患者中有2例患者出现并发症，其术后并发症的发生率为6.7%；开腹手术组患者中有14例患者出现并发症，其术后并发症的发生率为46.7%。与开腹手术组患者相比，微创手术组患者术后并发症的发生率更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 对比两组患者术后并发症的发生率

3 讨论

肝内外胆管结石是肝胆外科的常见病。临床上治疗此病的原则主要是去除病灶、清除结石、矫正胆管狭窄、保证术后引流通畅及预防患者的病情复发。对肝内外胆管结石患者进行传统的开腹手术虽然能有效地清除结石，但对其造成的创伤较大，其术中的出血量和术后的并发症较多，不利于其术后康复[3]。近年来，随着微创技术的发展，各种微创手术在肝内外胆管结石的治疗中应用越来越广泛。有报道称，用经皮经肝胆道镜取石术治疗肝内胆管二节分支结石对患者造成的创伤较小，但手术操作的难度较大，且对多发结石的清除效果较差[4]。内镜下Oddi括约肌切开术是一种微创手术，可经Oddi括约肌上的小切口完成ERCP检查及取石操作。过去，不少学者将肝内胆管结石作为内镜下Oddi括约肌切开术的禁忌证。近年来的临床实践证实，对肝内胆管结石患者进行内镜下Oddi括约肌切开术能显著减轻其手术创伤，有效地解除胆道梗阻的情况，尤其适用于年龄较大、身体状况不佳的患者，且患者结石的直径及胆管的宽度也不会对手术效果造成大的影响[5]。在进行内镜下Oddi括约肌切开术时，针对远端的肝内胆管结石，可将导丝拉伸至结石远端的位置，通过取石网篮或球囊将结石取出[6]。杨景旭[7]研究指出，用内镜下Oddi括约肌切开术治疗肝内外胆管结石的效果显著，既能减轻患者的手术创伤，又能有效地清除结石，解除胆道梗阻，确保胆道的通畅。本研究的结果显示，与开腹手术组患者相比，微创手术组患者术中的出血量更少，其手术的时间、术后胃肠功能恢复正常的时间和术后住院的时间均更短，其术后并发症的发生率更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。这与王玲等[8]的研究结果相近。此外，王玲等在其报道中还指出，胆管癌的发生与Oddi括约肌功能丧失之间存在密切关联，进行内镜下Oddi括约肌切开术时若操作不当，可导致Oddi括约肌的功能丧失，使患者术后发生肠内容物反流及胆道感染，其胆管上皮在炎症的长期刺激下可能发生癌变。因此，在进行内镜下Oddi括约肌切开术时要注意保护Oddi括约肌的功能，并提高手术操作技巧，最大限度地减轻患者的手术创伤。需要注意的是，内镜下Oddi括约肌切开术不适用于肝内多发结石且结石分布范围广、合并有肝萎缩或肝纤维化的肝内胆管结石患者。

综上所述，用内镜下Oddi括约肌切开术治疗肝内外胆管结石的效果显著，具有手术的时间短、患者术中的出血量少、术后并发症的发生率低及恢复快等优点。