重复经颅磁刺激联合运动想象疗法治疗脑卒中后吞咽障碍的效果分析

杨清然

（河北省沧州市人民医院，河北 沧州 061000）

吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症之一。脑卒中患者发生吞咽障碍可严重影响其营养的摄入，增加其发生误吸及吸入性肺炎的风险，严重时可威胁其生命安全[1]。出现神经功能缺损是导致脑卒中患者发生吞咽障碍的主要原因。近年来，经颅磁刺激疗法被逐渐应用于脑卒中患者的临床治疗中。该疗法在改善脑卒中患者的神经功能、促进其脑内代谢、增强其吞咽相关肌群的肌力等方面可发挥明显的作用。有报道称，采用运动想象疗法对脑卒中后吞咽障碍患者进行治疗可激活其大脑皮质运动区的功能，减轻其神经功能损伤，改善其吞咽障碍[2]。但关于联用重复经颅磁刺激疗法和运动想象疗法治疗脑卒中后吞咽障碍的效果及对患者吞咽功能、神经功能及神经营养状态影响的研究较少。基于此，本文对我院收治的脑卒中后吞咽障碍患者进行研究，探讨用重复经颅磁刺激联合运动想象疗法对其进行治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年6月至2019年6月期间我院收治的104例脑卒中后吞咽障碍患者作为研究对象。其纳入标准是：病情符合脑卒中后吞咽障碍的诊断标准：生命体征平稳且认知功能正常；其本人（或其家属）自愿参与本研究。其排除标准是：由其他疾病导致的吞咽障碍；存在认知功能障碍或精神障碍；对进行重复经颅磁刺激治疗存在禁忌证。采用随机数表法将其分为观察组与对照组，每组各有52例患者。在对照组中，有男35例，女17例；其年龄为40～75岁，平均年龄为（65.10±2.38）岁；其脑卒中的病程为7～114 d，平均病程为（38.58±5.73）d；其平均的体质指数为（22.52±2.85）；其中，出血性脑卒中患者有16例，缺血性脑卒中患者有36例。在观察组中，有男32例，女20例；其年龄为40～73岁，平均年龄为（64.83±2.26）岁；其脑卒中的病程为7～120 d，平均病程为（36.61±4.80）d；其平均的体质指数为（22.61±2.80）；其中，出血性脑卒中患者有18例，缺血性脑卒中患者有34例。两组患者的一般资料相比，P＞0.05。本研究已获得我院医学伦理委员会的批准。

1.2 方法

对两组患者均进行控制血压和血糖、调脂、稳定斑块、抗血小板聚集、维持水电解质平衡、营养神经等基础治疗，并对其进行常规的吞咽功能训练，包括进行吞咽技巧训练、舌肌训练（伸缩舌等）、颊肌训练（吸吮筷子、手指、鼓腮、微笑、吐气等）、进食训练（进食体位训练、咀嚼训练等）、咳嗽训练、呼吸训练（吸气和憋气训练、缩口呼气训练等）及吞咽反射诱发训练等，每次训练20 min，每天训练1次，每周训练5 d。连续治疗2周为1个疗程，共治疗4个疗程。在此基础上，采用重复经颅磁刺激联合运动想象疗法对观察组患者进行治疗。对其进行重复经颅磁刺激治疗的方法是：采用HX-C2型经颅磁刺激仪（由北京华兴康泰科技发展有限公司生产）对其进行治疗，将治疗频率设为1 Hz，将运动阈值设为80%MT，将一次刺激的时间设为10 s，将间隔时间设为5 s。每次治疗20 min，每天治疗1次。连续治疗2周为1个疗程，共治疗4个疗程，每个疗程之间需休息2 d。采用运动想象疗法对患者进行治疗的方法是：由专业的康复师对患者进行治疗，首先将其置于安静舒适的环境中，让其平躺在床上，放松身心。康复师用语言引导患者，让其想象自己处于草原、沙滩、流水等舒适的环境中，并集中注意力倾听康复师的讲述。当患者彻底放松后，康复师用语言引导患者依次想象伸舌头舔冰激凌、用吸管吸水、吹蜡烛、龇牙、咧嘴笑、吐舌头、舔上下口唇、舔双侧腮等动作。以上动作需在10 min内完成，并重复做2遍。每天治疗1次，连续治疗2周为1个疗程，共治疗4个疗程。

1.3 疗效判定标准与观察指标

比较两组患者的临床疗效。用显效、有效和无效评估其疗效。显效：治疗后患者的吞咽障碍基本消失，其洼田饮水试验（Water swallow test，WST）[3]的评分提高＞2分。有效：治疗后患者的吞咽障碍明显减轻，其WST评分提高1～2分。无效：治疗后患者的临床疗效未达到上述标准。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。治疗2个疗程后及4个疗程后，比较两组患者的WST评分。WST的分值为1～5分。5分：患者在饮水时频繁出现呛咳，无法将水全部咽下。4分：患者可分2次将水饮完，在饮水时有呛咳。3分：患者可1次将水饮完，但饮水的速度较慢且发生呛咳。2分：患者可分2次将水饮完，且饮水时无呛咳。1分：患者可1次无呛咳地将水饮完。治疗前后，比较两组患者美国国立卫生研究院卒中量表（National institutes of health stroke scale，NIHSS）[4]的评分。NIHSS的总分为42分，患者的评分越低表示其神经功能缺损的程度越轻。治疗前后，比较两组患者神经营养状态指标的水平，检测样本为血清。神经营养状态指标包括胰岛素样生长因子-1（Insulin-like growth factor-1，IGF-1）、脑源性神经营养因子（Brain-derived neurotrophic factor，BDNF）和神经生长因子（Nerve growth factor，NGF）。

1.4 统计学方法

用SPSS 25.0软件处理本研究中的数据，计数资料用%表示，用χ²检验，计量资料用±s表示，组间比较用独立样本t检验，不同时间点的重复测量结果采用方差分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比两组患者的临床疗效

观察组患者治疗的总有效率高于对照组患者，P＜0.05。详见表1。

表1 对比两组患者的临床疗效

2.2 对比治疗前后两组患者的WST评分

治疗前，两组患者的WST评分相比，P＞0.05。治疗2个疗程后，两组患者的WST评分均低于治疗前，P＜0.05。治疗4个疗程后，两组患者的WST评分均低于治疗2个疗程后，P＜0.05。治疗2个疗程后及4个疗程后，观察组患者的WST评分均低于对照组患者，P＜0.05。详见表2。

表2 对比治疗前后两组患者的WST评分（分，±s ）

表2 对比治疗前后两组患者的WST评分（分，±s ）

数 治疗前 WST评分 F值 P值治疗2个疗程后 治疗4个疗程后对照组 52 4.22±0.70 3.29±0.65 2.63±0.52 10.002＜0.05观察组 52 4.18±0.75 2.76±0.51 1.42±0.38 3.785 ＜0.05 t值 -0.804 0.574 0.237 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 例

2.3 对比治疗前后两组患者的NIHSS评分

治疗前，两组患者的NIHSS评分相比，P＞0.05。治疗后，两组患者的NIHSS评分均低于治疗前，且观察组患者的NIHSS评分低于对照组患者，P＜0.05。详见表3。

表3 对比治疗前后两组患者的NIHSS评分（分，±s ）

表3 对比治疗前后两组患者的NIHSS评分（分，±s ）

注：a与本组治疗前比较，P＜0.05；b与对照组治疗后比较，P＜0.05。

组别 例数 NIHSS评分治疗前 治疗后对照组 52 22.10±6.78 13.11±5.29a观察组 52 21.94±7.02 5.19±0.33ab

2.4 对比治疗前后两组患者神经营养状态指标的水平

治疗前，两组患者血清BDNF、NGF及IGF-1的水平相比，P＞0.05。治疗后，两组患者血清BDNF和NGF的水平均高于治疗前，其血清IGF-1的水平均低于治疗前，且观察组患者血清BDNF和NGF的水平均高于对照组患者，其血清IGF-1的水平低于对照组患者，P＜0.05。详见表4。

表4 对比治疗前后两组患者神经营养状态指标的水平（±s ）

表4 对比治疗前后两组患者神经营养状态指标的水平（±s ）

注：a与本组治疗前比较，P＜0.05；b与对照组治疗后比较，P＜0.05。

组别 例数 时间 BDNF（ng/L） NGF（ng/L） IGF-1（ng/mL）对照组 52 治疗前 8.50±0.73 7.05±0.73 46.25±4.78治疗后 12.77±1.28a 9.17±1.04a 31.47±3.92 a观察组 52 治疗前 8.45±0.69 7.02±0.66 46.38±4.65治疗后 16.53±2.55ab 13.56±1.35 ab 21.20±2.74 ab

3 讨论

重复经颅磁刺激技术作为一种非侵入性、高效、安全的脑刺激技术，能够通过脉冲磁场产生诱发电位，影响神经电活动和脑内代谢[5]。对吞咽障碍患者进行重复经颅磁刺激治疗可直接作用于大脑皮质，使大脑皮质的兴奋性明显提高，还可刺激迷走神经根及脑皮质，增强吞咽相关肌群的肌力[6]。运动想象疗法是一种认知处理疗法。脑卒中后吞咽障碍患者在接受运动想象治疗时会产生与实际运动相似的神经肌肉冲动，通过冲动信号的传导使肌肉收缩，从而促使其受损的神经传导通路得到修复，重建运动反射弧，进而可改善其吞咽障碍。本研究的结果显示，治疗后观察组患者的临床疗效、WST评分和NIHSS评分均优于对照组患者。这说明，用重复经颅磁刺激联合运动想象疗法对脑卒中后吞咽障碍患者进行治疗能显著改善其吞咽障碍，减轻其神经功能损伤。现代医学认为，BDNF是由神经元、神经胶质细胞分泌产生的细胞因子，可维持神经元的存活并减轻神经损伤，诱导神经元的修复及再生[7]。IGF-1能促进大脑神经功能的修复及血液灌注的恢复[8]。NGF是目前临床上研究最为透彻的神经元营养因子, 具有增强神经元抗缺血缺氧性损伤、促进神经突生长等作用。本研究的结果显示，治疗后观察组患者血清BDNF、NGF和IGF-1的水平均优于对照组患者。这说明，用重复经颅磁刺激联合运动想象疗法对脑卒中后吞咽障碍患者进行治疗能改善其神经营养状态，有利于促进其神经功能的恢复。

综上所述，在对脑卒中后吞咽障碍患者进行基础治疗及常规吞咽功能训练的基础上，采用重复经颅磁刺激联合运动想象疗法对其进行治疗能显著改善其吞咽障碍及神经营养状态，减轻其神经功能损伤。