嗜铬细胞瘤转移风险分层系统的研究进展

徐江广，姜成名，李佳林，刘全亮

（1.赣南医学院2018级硕士研究生；2.赣南医学院2019级硕士研究生；3.赣南医学院第一附属医院泌尿外科，江西 赣州 341000）

嗜铬细胞瘤是一种罕见神经内分泌肿瘤，主要起源于肾上腺或肾上腺外的嗜铬细胞［1-2］，患病率为2/100万～8/100万［3］。嗜铬细胞瘤的好发年龄为40～50岁，占肾上腺偶发瘤的5%［4］。嗜铬细胞瘤常分泌过量的儿茶酚胺类物质，如不及时治疗，会导致恶性心血管疾病的发生，致死率较高［5］。嗜铬细胞瘤具有一定的恶性潜能，2017年《内分泌肿瘤分类》中用“转移性嗜铬细胞瘤”替代“恶性嗜铬细胞瘤”，其发病率占全部嗜铬细胞瘤的8%～12.5%。其表现为初次手术时出现淋巴结、肝脏、肺脏、骨骼或其他部位转移；或初次手术后，出现原位复发或其它部位转移。需要注意的是局部周围组织侵犯不是恶性肿瘤的证据，也不代表更高的转移风险［6］。嗜铬细胞瘤术后五年生存率约为50%，男女差异不明显［7］。嗜铬细胞瘤的恶性潜能，无法通过现有的影像学及病理学来判定［8］，唯一被认可的恶性证据就是远处转移扩散，即在正常存在嗜铬细胞瘤以外的位置出现嗜铬细胞。

因此嗜铬细胞瘤患者术后常规需要对患者进行终身随访，进行大量影像学检查及相关激素生化指标检测等［9］，这不仅加重了患者的经济负担，增加了临床医生的工作，浪费了较多的社会医疗资源，同时也加重了患者的精神负担，严重影响患者生活质量［10］。如果能在术后评估嗜铬细胞瘤的转移潜力，对于选择个体化的治疗和制定随访计划具有重大的参考价值。因此有学者提出了用预先定义的预测系统来对嗜铬细胞瘤的良恶性风险进行分层，主要包括：肾上腺嗜铬细胞瘤分级评分（The pheochromocytoma of the adrenal gland scaled score，PASS）、肾上腺嗜铬细胞瘤和副神经节瘤分级系统（The grading system for adrenal pheochromocytoma and paraganglioma，GAPP）、改良嗜铬细胞瘤和副神经节瘤分级系统（The modified grading system for adrenal pheochromocytoma and paraganglioma，M-GAPP）、嗜铬细胞瘤和副神经节瘤综合评分系统（Composite pheochromocytoma/paraganglioma prognostic score，COPPS）以及嗜铬细胞瘤和副神经节瘤转移潜能临床预测模型（Age size extra-adrenal location secretory type，ASES）评分系统等，本文就以上嗜铬细胞瘤评分系统的进展及其有关的遗传和表达进行综述，为嗜铬细胞瘤患者的个体化治疗及精准预后随访提供新思路。

1 PASS及GAPP系统

PASS 于2002年被提出［11］，最初仅为嗜铬细胞瘤设计。该模型包含了12种不同的组织学特征，每一种特征的权重为1 或2 分。这些特征包括细胞巢情况（大巢/弥漫性生长）、高细胞性（细胞成分增加）、肿瘤细胞的单一性、纺锤形肿瘤细胞、有丝分裂像＞3/10高倍视野、血管或淋巴浸润、非典型有丝分裂像、肿瘤坏死情况（肿瘤中央或融合性坏死）、肾上腺周围脂肪组织浸润、包膜浸润、细胞核异型性、细胞形态一致性、细胞核染色程度（深核多形性和核嗜铬）。 这些指标常见于转移性嗜铬细胞瘤［12］。各个权重分数相加得到总分，总分＜4 分为良性，≥4分为转移性嗜铬细胞瘤。见表1。

表1 PASS详细参数及分数权重

PASS算法公布之后，国外许多研究对其进行了评估，其中一些研究验证了该方法的科学性，但无法完全重现原始结果，且很多的研究结果都显示出该系统假阳性率偏高。其原因有很多：仅包含组织学参数、涵盖一般恶性肿瘤的典型特征、存在观察者间和观察者内的变异［13］、患者的基础情况、医疗水平等，因此该评分系统的临床价值一直存在争议。有关PASS 系统的meta 分析研究［14］发现，PASS 灵敏度为97%，特异性为68%，阳性预测值（PPV）为31%，阴性预测值（NPV）为99%。表明这个评分系统可能不适用于筛选出转移性嗜铬细胞瘤的患者，但可用于排除一部分良性嗜铬细胞瘤患者。该评分系统实际应用前景还要进一步探讨，且因为该系统的研究对象仅包括了肾上腺嗜铬细胞瘤，因此不适合广义上的嗜铬细胞瘤风险分层。

2014年日本学者在总结了之前的研究后，选取了PASS 系统中组织学类型、有无粉刺样组织坏死、细胞密度、血管或包膜侵犯参数，同时加上了生化表型Ki-67指数以及儿茶酚胺类型，提出了肾上腺嗜铬细胞瘤和副神经节瘤分级系统（The grading system for adrenal pheochromocytoma and paraganglioma，GAPP）［15］，将嗜铬细胞瘤/副神经节瘤分为高、中、低分化组。GAPP评分主要包括组织学类型、血管或包膜侵犯、细胞密度、粉刺样/肉瘤样组织坏死、Ki-67免疫组化指数、儿茶酚胺类型等，总分10 分，0～2 分为高分化，3～6 分为中分化，7～10 分为低分化，得分越高，代表肿瘤恶性程度的风险越高。最终111例高分化患者中4例（3.6%）出现转移，35例中分化中21例（60%）出现转移，而在低分化肿瘤中，88.2% 的患者（15/17）出现了转移。相关性分析发现Ki-67指数及细胞密度与GAPP 分数密切相关（P＜0.01）；GAPP评分与肿瘤转移时间显著相关（P＜0.01），且分数越高则发生转移的时间越短。见表2、表3。

表2 GAPP详细参数及其分数

表3 GAPP分数及风险分层

该系统在PASS 评分系统的基础上进一步增加了Ki-67 指数及儿茶酚胺种类参数，弥补了PASS 系统只有组织学特征的缺点，提高了系统参数的多元性，使得GAPP 系统对与转移性嗜铬细胞瘤的预测效果、分层效能增加［16］。

GAPP在PASS的基础上进行了改进，STENMAN A等［17］将PASS 和GAPP 应用于41 例嗜铬细胞瘤和副神经节瘤患者中发现，高PASS 分数的患者，GAPP分数也较高，但是都没有出现转移或者复发；两个系统都具有较高的灵敏度，较低的特异度，以及排除非转移性嗜铬细胞瘤的能力高于确诊转移性肿瘤能力，说明Ki-67 指数及儿茶酚胺种类很好地弥补了从PASS 系统删除的这些参数。GAPP 系统不足在于：只在日本进行了研究，暂无其他地区的大样本、多中心、随机对照研究的验证。观察者之间对于病理参数的理解不同，甚至同一观察者在不同时间对同一标本做出的诊断也可能不同，这些变异都造成了GAPP 的局限性。同时，该系统未包含儿童患者，但是儿童嗜铬细胞瘤患者的转移率要比成人高2～3 倍［18］。GAPP 系统并不能明显增加分级系统对肿瘤的转移潜能的预测效能，无法满足科研及临床的需求。

2 M-GAPP系统

有研究报道，编码琥珀酸脱氢酶亚基的基因（SDHx）突变是嗜铬细胞瘤具有转移能力的重要原因，在儿童转移性嗜铬细胞瘤患者中SDHx 基因图突变患者较成年人比例高［19］；但在成年转移性嗜铬细胞瘤患者中，具有SDHx 突变的患者存在更高的转移风险，5年及10年存活率更低［20］。因此2017年KOH J M 等［12］通过添加SDHB 缺失这一指标，组成改良肾上腺嗜铬细胞瘤和副神经节瘤分级系统（M-GAPP），其包括6个参数：巨大且不规则的细胞巢、粉刺型/肉瘤样坏死、血管浸润或包膜侵犯、Ki-67指数≥1%、分泌去甲肾上腺素型以及SDHB 染色缺失。与PASS 和GAPP 的对比显示，其阴性预测值与这两个无明显差别（P＞0.05），阳性预测值为三者当中最高，这显示出比GAPP 和PASS 更好的预测效能，但是以上三个系统皆未考虑患者年龄、肿瘤位置及大小等临床资料。M-GAPP 系统从被提出后未曾经过其他研究者及研究中心验证，其可靠性仍需要大样本、多中心、随机对照研究来验证。

3 ASES评分系统

2018年CHO YY等［21］回顾性研究333 例嗜铬细胞瘤和副神经节瘤的临床特征，将年龄（age）≤35岁、肿瘤大小（size）（最大直径）≥6 cm、肿瘤位于肾上腺外（Extra-adrenal location）以及分泌去甲肾上腺素（Secretory type）分别赋值1分，取其英文首字母提出ASES 评分系统，通过统计分析发现当ASES 评分≥2 时，患者5年及10年无瘤生存率明显降低。当临界值为2 时，该系统的敏感度为60.9%，特异度为80.0%，阴性预测值为96.5%。见表4。

表4 ASES详细参数及其分数

该系统仅考虑了4 项患者临床特征，既没有基因突变参数，也没有生化表型和组织病理学参数。GOFFREDO P 等［22］研究认为肿瘤≥5 cm 与嗜铬细胞瘤转移潜能有关，而不是6 cm；同时有研究［23］在回顾性分析了223例病例后发现转移性和良性嗜铬细胞瘤肿瘤大小与转移潜能并没有直接的关联（分别为5.0 cm vs 4.5 cm，P=0.316），故肿瘤大小能否作为预测因子仍然需要进一步研究。这降低了预测系统的可靠性，需要更多的研究来进一步验证。

4 COPPS系统

2019年法国学者［24］通过回顾性分析单中心147例病例，提出COPPS 系统分析嗜铬细胞瘤的恶性潜能。147 例患者中9 例发生转移，其中6 例为多发转移：骨转移（5/9），肺（2/9）、肝（2/9）、远处淋巴结（2/9）及腹膜（2/9）转移。通过相关数据分析发现5个因素与转移潜能有关，包括局灶性或融合性坏死、PS100 缺失、SDHb 缺失、肿瘤直径＞7 cm 及侵犯血管等，综合这5个因素提出了嗜铬细胞瘤和副神经节瘤综合评分系统（Composite pheochromocytoma/paraganglioma prognostic score，COPPS）。其中局灶性或融合性坏死为5 分，PS100 缺失为2 分，其余三项各为1分，总分10分，当分数≥3分时，患者为高危转移潜能患者，预后较差。该系统的敏感度为100%，特异度为94.7%，转移性嗜铬细胞瘤预测准确率为47.4%，非转移性嗜铬细胞瘤预测准确率为100%。

COPPS 系统具有高灵敏度和低特异度，准确预测转移性嗜铬细胞瘤能力不足，同时缺乏其他研究者对该系统进一步验证。Ki-67指数可以预测胃肠道等神经内分泌肿瘤恶性潜能，但在研究中发现MCM6与转移性肿瘤有显著相关性（P=0.02），而Ki-67无显著相关（P=0.23），进而建议使用MCM6替代［25］。微小染色体维持（MCM）蛋白主要参与DNA合成和复制，与多种肿瘤组织学分级有关［26］。该研究认为Ki-67与肿瘤无进展生存率有关，与转移潜能无关，其阈值为≥4%。但是这些都还需要在其他研究中进行验证，才能确定其可行性及准确性。

5 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤相关遗传和表达

最近不少研究指出，嗜铬细胞瘤的转移潜能还与某些基因突变有关［27］。最初认为嗜铬细胞瘤是5个“10%”疾病，即遗传性、恶性、双侧、位于肾上腺外、无高血压症状等的概率约为10%［28］。但是随着研究不断深入，遗传性嗜铬细胞瘤比例约为40%，其中多发性嗜铬细胞瘤和副神经节瘤的比例甚至高达53%［29-30］。嗜铬细胞瘤和副神经节瘤的易感基因被报道的超过20个，基本上每个基因都与原发性和转移性的肿瘤相关［31］。

这些肿瘤基因主要分为以下几类：⑴假性低氧簇（VHL/SDHx）；⑵激酶信号传导簇的活化（RET/NF1）；⑶Wnt 信号激活（MAML3/CSDE1）；⑷有肾上腺皮质特点的肿瘤基因（缺乏特定突变）；⑸其他常见与肿瘤相关基因（TP53/BRAF）。其中VHL、RET和NF1 与嗜铬细胞瘤密切相关，而SDHB 突变在副神经节瘤常见。

假性缺氧簇主要是VHL 和编码琥珀酸脱氢酶亚基的基因突变（统称SDH 基因家族-SDHx），导致其功能障碍，继而在缺氧诱导因子的作用下激活有关基因，影响血管生成、代谢及细胞周期等，出现低氧反应。SDHx 基因是嗜铬细胞瘤最常见的基因突变类型，除了与上述作用相关外，SDHx 还与三羧酸循环有关，SDHx 基因突变导致相关编码蛋白障碍，使羧酸循环障碍，出现缺氧反应。与此相关基因还包括FH、MDH2、IDH1/IDH2 等［32-34］。几乎所有属于假性低氧簇的肿瘤都具有去甲肾上腺素能表型，主要产生去甲肾上腺素，很少产生或不产生肾上腺素。

激酶信号传导主要是激活RET、NF1、MAX、MEN1、TMEM127、H-RAS 和KIF1B 等，它们突变后导致某些信号通路被激活或者失去调控，使细胞增殖、生长及凋亡等不再受控制。如原癌基因RET，通过PI3 途径调控细胞增殖和凋亡，当RET 基因突变，其相关编码蛋白失去功能，无法触发PI3 信号级联反应，最终无法调控细胞增殖与凋亡。TMEM127、MAX 为mTOR 激酶途径相关的抑癌基因，突变可能导致相关级联反应无法顺利进行［35］。此信号通路大多数突变具有典型的肾上腺素能表型，并带有或不带有去甲肾上腺素。

当检测到特定基因突变后，可以对患者进行更加密切的随访，包括增加影像学和生化的检查频率。有些基因突变与多肿瘤综合征有关，可以帮助临床医生对患者及家族中的携带者进行早期诊断，改 善 患 者 预 后。 上 述VHL/SDHx、RET/NFL1、MAML3/CSDE1、TP53/BRAF 等基因并不只在转移性肿瘤中有表达［36］，至今尚未有文献报道单一遗传或表达作为指标能对嗜铬细胞瘤进行精准的风险分层，遗传和表达指标结合临床特征、生化指标及病理等也许可以增加系统的预测效能。

嗜铬细胞瘤是潜在的恶性肿瘤，且术后病理不能判断肿瘤的恶性潜能，非常少见。现有风险分层系统的有效性及准确性还需要多中心、大样本、完全随机对照研究验证。基因检测越来越成为肿瘤的诊断及预后预测的重要手段，也许它可以给嗜铬细胞瘤的临床诊治提供新的思路。