远程心电网络的规范化建设探索

余新艳 张伟 杨建云 崔媛媛

2006年,我国首个远程心电监测网络体系的建设在北京正式启动［1］。 经过10 余年的发展,远程心电网络在心电学科建设和心血管疾病监测管理中的作用愈加显著。 为积极推动“互联网+医疗”的健康发展,2016年以来,我国政府出台了一系列政策法规,尤其是2018年国务院办公厅出台的《促进“互联网+医疗健康”发展的意见 》,从国家层面肯定了互联网医疗的作用［2］。 作为“互联网+医疗”最重要的组成部分之一,远程心电网络也进入建设发展的加速期。 随着5G、云计算、大数据、物联网、区块链、人工智能等技术的迅猛发展,无论在应用场景还是在应用模式上,远程心电网络都发生了巨大的变化。 尤其是后疫情时代医防结合的必要性更加突出,加之我国幅员辽阔,基层医疗能力薄弱,难以完成公共卫生广覆盖、广受益的目标,因此给远程心电网络的发展带来了契机。 面对这一趋势和变革,必须以政府的视角,在坚持远程心电网络的公益性属性的基础上进行规范化建设——在服务临床、提升医院综合竞争力的同时,配合政府做好相关疾病急症、重症和慢症的公共卫生基础服务,并在重大疫情防控中做好一线和二线的底层支撑服务［3］。 本文从政府的视角多维度探讨如何进行规范化心电网络建设。

1 远程心电网络规范化建设的宗旨及目标

在进行远程心电网络建设时,首先要明确不同视角下远程网络建设的目标是不同的。 只有注重政府视角的远程网络建设才能体现公益性,实现国家公共卫生广覆盖、广受益的目标。

1.1 建设宗旨

远程心电网络建设的宗旨是多方获益,首先最重要的是让患者获益,尤其是让边远地区的患者走最少的路、花最少的钱就能享受到高质量的同质化心电生理检查服务［4］。 其次是让各级医疗机构受益,远程心电网络的建设可为基层技术赋能,在提升其服务价值的同时建立信用背书;而远程心电网络牵头机构所在医院也能在增患源的基础上提升学科地位、加强优势专科建设并使特定病源得到聚合。 第三是使合作企业的经济效益得到提升,最终实现政府受益,医保资金得到有效利用,国民健康水平得到提高。

1.2 建设目标

远程心电网络的建设以促进心电学科发展、发挥政府公共卫生底层防御作用为基本目标;以优化医疗资源配置,助力提高基层心电生理医疗服务的质量、可及性和快捷性,促进全民健康医疗发展为最终目标。

2 远程心电网络规范化建设的内容

2.1 结构建设

2.1.1 管理模块 管理模块的建设主要是通过制定、输出制度流程模板实现同质化管理,从而保障质量、控制程序、提高效率、树立形象。 在管理模块建设中要切合实际,了解多方需求,以保障制定的各种制度流程模板具有可行性,且要以多样化培训为抓手,保障其输出得到贯彻执行。

2013年银川市第一人民医院心电图室配合银川市卫健委的整体布局,成立了“银川市基层卫生机构远程诊断中心”(简称“中心”)。 中心2017年正式获批为“宁夏电生理远程诊断中心”,负责全自治区的心电生理远程诊断、技术推广、学术交流及人才培养等工作。 2018年中心获批成为“宁夏远程心电培训基地”后,开始承担基层医疗机构心电技术人员的培训以及提升全区基层医疗机构心电服务诊断能力和专业技术人员业务水平的职能。 2018年,中心分别被中国心电学会和宁夏科技厅设立为“远程心电西北区示范基地”“心电散点图远程监测心律失常示范基地”。 自创建以来,我们坚持下基层了解区域内心电学科建设情况及发展需求。 仅2017、2018年,中心就派员下基层培训、调研102 家各级各类医疗机构。 以此为论证基础,我们先后制定了34 种规范制度流程及需求单,并设计了各种流程模板(表1)。

管理模块基本满足了以下几个功能:① 实现“基层检查—上级医院诊断”的分级诊疗模式,②整合利用区域内心电诊断医师资源,③保障每一份心电图能按相应的路径流转至匹配医师账号,实现诊断效率和质量的双提升,④全面建立心电图报告的“一级诊断—二级审核—三级质控”体系及人才培养、科研教学机制。

2.1.2 团队模块 团队建设要做到多维度和职能互补交叉,在服务覆盖无死角的基础上满足增量及存量需求。 该模块的建设涉及诊断团队、质控团队、科研教学团队、操作团队、培训团队、辅助团队、技术团队的建设。 团队建设要注重发挥护理人员的核心价值和作用。 因为远程心电网络不但要服务于已拥有成熟诊断能力的诊断中心或机构,而且更要服务于诊断能力不足但又有迫切需求的各级基层医疗机构及个体诊所、各类医务室等,只有充分发挥护理人员的积极性,使其能够承担操作、培训、宣教、沟通等工作,才能缓解专业诊断人员不足的矛盾,从而实现远程心电网络建设的宗旨和目标。

表1 宁夏电生理远程诊断中心应用于平台企业的流程模板Tab.1 Process template of Ningxia electrophysiology remote diagnosis center applied in platform enterprises

2.1.3 技术模块 技术模块包括采集模块、传输模块、诊断分析模块、审核质控模块、危急值管理模块、科研教学模块、健康宣教模块、数据统计模块、缴费模块、诊断医师云化管理模块、行政管理模块、分中心管理模块、患者追踪管理模块、会诊—转诊—绿色通道模块、体检筛查模块、急诊急救模块、慢病管理模块、风险评估模块、赛事保障模块等;再根据应用场景的不同,每一模块下设计出不同的次级模块。 在互联网+、分级诊疗及人口老龄化时代背景下,远程心电网络平台建设面临着数据量呈几何级数暴增、数据类型多样化以及应用需求个性与共性共存的压力。 因此在技术模块建设中要关注行业发展趋势,在确保信息安全的前提下,兼顾平台的整体架构和整合能力,在保证稳定性、延展性、开放性的基础上,进行异源异构数据整合、多源异构数据智能集成,实现跨区域、跨系统唯一患者标识,以保证数据准确性及快速检索,从而助力分诊转诊的实施［3］。 在技术模块建设中,要遵循在智能化的基础上保障医联体单位良好体验的原则,因此各合作企业需开放数据接口,提供技术文档和技术支持,维护需求支持。 同时,在技术模块建设中时刻以需求为导向,强化医工结合,加强协同创新。 只有这样才能依据需求和使用场景的不同,自动对各模块进行整合链接,同时保障个性化远程诊断和多种场景下的联合应用。 各级模块的设计应以业务流程为导向、以诊断分析模块为核心、以数据统计模块为依据,以方便患者管理和行政监管,并能够快速进行相互跟踪。

宁夏电生理远程诊断中心目前已经连接起286家各级各类医疗机构。 根据不同医疗机构心电图诊断能力和需求,采取不同的合作模式,提供12 导联静态心电图、心电向量、24 h 动态心电图、24 h 动态血压、心脏实时监护预警、单导联可穿戴设备远程服务,2013 至2019年累计远程诊断各类数据788 280 份。 应用场景包括各级各类医疗机构,如综合医院、专科医院、基层医院、民营医院、院前急救各站点、体检中心、各类医务室(如市民大厅、行政中心、监狱、戒毒所、机场等)。 目前,应用场景已拓展到大型体育赛事医疗保障(如马拉松比赛全程)以及68 家基层的村卫生室。 宁夏远程心电网络在各类应用场景下的危急重患者救治方面都取得了良好的效果,共诊断危急值患者536例,其中急性心肌梗死324例。 不同应用场景下的危急重症典型病例见表2。

2.2 元素建设

2.2.1 运营 公益性并不等于无运营,政府视角下的远程心电网络既不能做成本中心,也不能做利益中心,而是要做运营中心。 运营不仅仅是指主动拓展各方业务,获得经济效益,还包括社会效益的提升、学科建设的持续发展,最终配合政府通过远程网络体系发挥公共卫生底层支撑和核心枢纽的作用。

2.2.2 培训、教学 多种形式的培训、教学不但是培养心电人才的主要手段,还是实现服务一体化的重要途径。 在培训、教学中要坚持人性化原则,根据具体情况的不同,可以采取大型学术会议集中培训和教学、下基层或定期集中面对面培训的方式,也可以采取集中远程视频教学及微信群反复推送文档或视频等形式。

表2 宁夏电生理远程诊断中心不同应用场景下的危急重症典型病例Tab.2 Critical severe cases in different application scenarios in Ningxia electrophysiological remote diagnosis center

图1 银川马拉松赛事保障中发现的ST 段抬高心电图Fig.1 ECG of ST segment elevation in the Yinchuan Marathon Competition security

图2 乡镇卫生院上传网络的心电图Fig.2 ECG uploaded by a township public health center

培训对象既包括医生,也应包括护士。 培训内容涉及诊断和操作规范、各种流程制度模板的应用、患者沟通、病史询问方法、诊断解释、健康宣教等。 只有形成从培训到考核、定级、颁证的闭环模式,才能真正达到培训效果。 培训、教学元素也应该包括专家库的建立,从中外聘培训专家编写培训教材并进行专业、规范的培训教学。

宁夏电生理远程诊断中心自2017年以来,坚持举办大规模继续教育会议,并与“走下去”和“请上来”面对面培训相结合,共对3 500 人次进行了培训或教学。 其中,仅下基层培训就达60 次,涉及100家各级各类医疗机构;举办了国家级继续教育培训班1 个,自治区继续教育培训班2 个,市级继续教育培训班1 个。 规范化的教学培训,统一了医联体各成员单位的数据采集和上传、病史询问、报告书写与解释等格式和流程［5］,不但有利于心电大数据的利用,还能保障平台根据不同类型患者设计的流程路径得到贯彻。

2.2.3 会诊、转诊机制及其绿色通道 远程心电网络的价值不仅仅是实现数据的远程传输和诊断,更重要的是实现心血管疾病相关分级诊疗联络转运枢纽的功能。 因此,心电网络的建设需结合本机构相关临床科室诊疗特点、医联体内各单位诊断能力,以及其他专科中心的特点,建立会诊、转诊机制和相应的绿色通道,以实现双向转诊,落实分级诊疗制度。

我们在宁夏电生理诊断中心建设过程中,根据中心依托的银川市第一人民医院心血管内科不同亚专业学科的特点,结合各传输单位心电诊疗能力,并参考就近原则和区域划分、医院等级等多重因素,对需要住院治疗的患者进行分诊、转诊、会诊,并协助开放绿色通道。

3 远程心电网络建设中需关注的问题

当前,无论从政府层面还是学会层面,各地都在积极探索远程心电网络及其评估标准体系的建设,且都各有特色。 但建设中应注意如下3 个方面的问题。

首先,运营型负责人在远程心电网络建设中起着至关重要的作用。 他们需要及时了解并顺应国家政策,在实现团队价值提升的同时,要兼顾院领导、行政主管部门、政府对于专科竞争力+区域影响力+学科知名度的阶段性目标及国家公共卫生事业的需求,完成策划、调研、论证等工作,并与各相关机构或成员持续互动,带领团队使远程心电网络发挥好枢纽作用,持续产生效益。

其次,是关于远程心电网络诊断中心的建制。中心大多依托区域内龙头医院,一般隶属于心内科或医技检查科室。 但政府视角下的心电网络需要面向患者甚至社会开放服务,其在人员部署、设备选型和路径重构上与医院视角或科室视角有着完全不同的思路和模式,因此迫切需要依托单位在内部设置独立的远程心电网络诊断中心。

最后,远程心电网络建设要从“产品+技术”的层面上升到“应用+服务”的层面,探索不同场景及多个场景下自动链接融合应用,并以完善的管理实现对各方的持续多维度服务。 在建设中既要防止网络霸权,也要防止网络割据。

综上所述,远程心电网络是在公共卫生的管理理念和思维指导下,以技术为载体、团队为基石、服务覆盖为核心,以实现不同机构服务价值和患者价值医疗为宗旨的立体化网络体系;其灵魂是以完善的管理实现对各方的持续多维度的服务,以实现服务一体化。 因此在建设中要坚持公益性属性,在保障各方利益平衡前提下,进行多学科、多维度长期共建,才可能初步达成一个相对稳定的状态。