贝赫切特综合征合并下肢深静脉血栓形成1例

吴林伟 王雁南 李素丽

1 山东中医药大学中医学院，山东 济南 250014

2 山东中医药大学附属医院周围血管病科，山东 济南 250014

贝赫切特综合征又称白塞病，是一种多系统受累的血管炎性疾病，由于其特殊的地区性分布，又被称为“丝绸之路病”[1-4]。白塞病的基本病理改变是血管炎，以复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎和皮肤损害为特征性临床表现，还可累及心脏、血管、消化系统、神经系统等[5-6]，由于其临床表现复杂，且缺乏特异性实验室检查指标，故易被误诊。因此，对于白塞病的诊断及治疗均需要予以重视。本研究对1例白塞病合并下肢深静脉血栓形成患者的病历资料进行分析，并结合相关文献对白塞病合并下肢深静脉血栓形成患者的临床特征、诊治过程进行探讨，以期为白塞病的临床诊治提供思路。

1 病历资料

患者，男性，27岁，2019年6月1日以“左腹股沟胀痛伴左下肢散在红斑5 天”于山东中医药大学附属医院周围血管病科就诊。双下肢静脉彩色多普勒超声检查结果显示：（1）左股总、股浅静脉近中段血栓形成（考虑新发）；（2）左股浅静脉远段部分再通，余基本再通；（3）右下肢深静脉血栓形成，股浅静脉部分再通，余基本再通。入院后详细询问患者病史，并查阅既往病历资料，得知患者于2004年无明显诱因出现反复发作性口腔溃疡及双下肢结节红斑，未予具体治疗。2014年9月于山东中医药大学附属医院风湿免疫科就诊，以白塞病收入院治疗。实验室检查结果显示结核杆菌抗体阴性，C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平为12.9 mg/L（正常参考值为0～8.00 mg/L），血红蛋白水平为127 g/L（正常参考值为130～175 g/L），余检查结果未见明显异常。静脉滴注苦参碱注射液以清热解毒；口服复方夏枯草口服液以清热解毒，消肿散结。病情好转后于2014年9月24出院。2014年10月9日，患者出现双下肢肿胀疼痛，于山东中医药大学附属医院周围血管病科就诊。双下肢静脉彩色多普勒超声检查结果显示：双下肢深静脉血栓形成，左腘静脉不完全堵塞。遂收入院治疗。结合患者病史发现患者于2014年、2018年、2019年多次因下肢深静脉血栓形成、白塞病住院治疗。

2019年6月10日完善相关检查，类风湿因子＜8.88 IU/ml（－），CRP水平为6.42 mg/L，男性肿瘤系列（－），心电图检查结果未见异常，余实验室检查结果见表1。2019年6月24日，彩色多普勒超声检查结果显示：（1）左下肢深静脉血栓形成；（2）左股总、股浅静脉近中段小部分再通；（3）左股浅静脉远段大部分再通，余基本再通。2019年7月1日，彩色多普勒超声检查结果显示：（1）右下肢深浅静脉通畅；（2）左下肢深静脉血栓形成，左股总静脉部分再通，股浅静脉近中段小部分再通，左股浅静脉远段大部分再通，余基本再通。专科检查：双下肢皮肤色暗，皮温可，左下肢皮肤广泛存在散在红斑，左腹股沟部按之疼痛，沿左股静脉走行有压痛，左胫前轻度凹陷性水肿。治疗方案：四妙勇安汤加味，清热利湿、活血化瘀；静脉滴注曲克芦丁脑蛋白水解物注射液，10 ml，1次/天，活血化瘀；外用冰硝散预防水肿。综合评估出血情况后，皮下注射依诺肝素钠注射液进行抗凝治疗（每12小时1次，0.6 ml）。注射用尿激酶50万IU，1次/天，经足背静脉持续泵入行溶栓治疗。因患者处于下肢深静脉血栓形成的急性期，易发生肺栓塞，危及生命，遂嘱患者绝对卧床。请风湿免疫科医师会诊后，予以强的松20 mg，1次/天；沙利度胺50 mg，每晚1次；阿法骨化醇软胶囊0.5 μg，1次/天；碳酸钙D3片0.6 g，每天2次。20天后复查下肢静脉彩色多普勒超声检查结果显示：（1）右下肢深静脉、浅静脉通畅；（2）左下肢深静脉血栓形成，左股总静脉部分再通，股浅静脉近中段小部分再通，左股浅静脉远段大部分再通，余基本再通。出院时患者左下肢皮肤无红斑，左腹股沟无胀痛，沿左股静脉走行无压痛，不适感消失。

表1 患者入院期间血常规、肝功能、血沉及凝血指标

2 讨论

白塞病是一种累及多系统、多脏器的免疫性疾病，临床表现多样、复杂，确切病因和发病机制尚不明确，可能与免疫遗传、病原菌感染、维生素D 缺乏有关[7]。目前，关于白塞病，尚无特异性实验室检查手段，其诊断主要依据患者的临床表现。因此，诊断时，需要进行仔细的病史采集，并观察患者的临床表现。目前，白塞病的诊断主要采用1990年国际白塞病分类诊断标准[8]。2013年国际白塞病评分诊断标准指出，总分≥4分即可诊断为白塞病[9]。

合并血管炎的白塞病称为血管型白塞病。当血管炎性反应侵犯大血管时，病情较重，血管病变表现为动脉闭塞、静脉闭塞和动脉瘤，或三者并存。全身的动静脉均可发病。累及静脉系统常表现为血栓性浅静脉炎和下肢深静脉血栓形成；累及动脉常表现为动脉瘤样扩张等。静脉系统受累比动脉系统受累更常见，占血管型白塞病的70%～75%[10]。上腔静脉血栓可导致上肢、颜面浮肿及颈静脉怒张；累及肝静脉和下腔静脉可导致布加综合征，出现腹胀、腹腔积液、肝脏肿大、腹壁浅静脉曲张和下肢水肿等症状，预后不良[11]。

在白塞病合并深静脉血栓形成的治疗方面，推荐硫唑嘌呤、环孢菌素A联合抗凝剂等免疫抑制剂，其效果优于单独应用抗凝剂，但不优于单独应用免疫抑制剂。采用抗凝疗法治疗急性期深静脉血栓形成的抗凝时间为3～6个月，可选用抗凝剂低分子肝素进行皮下注射[12]。通过结合病史发现，本例患者存在反复发作的口腔溃疡，合并血管受累，在以下肢深静脉血栓形成为主要治疗方向的同时，兼顾白塞病的治疗，治疗效果较好。

综上所述，白塞病的临床表现复杂多样，可累及的系统较多，加之对其临床认识不足，容易漏诊、误诊。因此，在治疗反复发作的下肢深静脉血栓形成时，需要仔细询问患者病史和既往史，完善实验室检查，排除易栓症后，更要仔细查体，检查患者有无口腔溃疡、眼炎、皮肤损害等临床表现，明确患者是否合并白塞病。白塞病无特异性的血清学检查手段，主要依靠临床表现进行诊断，但是，在疾病的活跃期，实验室检查会出现白细胞计数升高、血沉增快、类风湿因子阳性等特点。在下肢深静脉血栓形成反复发作时，结合上述临床表现及检查手段，有利于对白塞病的诊疗提供依据。