超声对甲状腺髓样癌与甲状腺乳头状癌的鉴别价值分析

戴永辉 张梅荣 赵进娥

（东海县人民医院，江苏 连云港 222300）

甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）与甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）相比，临床表现不典型，易复发和转移，预后差。MTC来源于滤泡旁C细胞的肿瘤，可合成分泌多种生物学活性物质，如降钙素、癌胚抗原及生长抑素等，占所有甲状腺恶性肿瘤的3%～10%。PTC是最常见的甲状腺恶性肿瘤，占原发性甲状腺癌的 80%～90%，发病率最高，与其他恶性肿瘤不同，其发展较缓慢，恶性程度低，预后良好[1-2]。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2016年1月至2020年12月我院经手术病理证实的MTC组3例，男性2例，女性1例，年龄29～71岁，平均年龄（43.01±17.50）岁，共3个结节。选取同期经手术病理证实的PTC组患者41例，女30例，男11例，年龄25～60岁，平均年龄（42.13±17.46）岁，共43个结节（有一例患者甲状腺结节有 2个都是PTC）。

1.2 仪器与方法 使用PHILIPS-IU22 彩色多普勒超声诊断仪，其线阵探头频率保持在5～13 MHz，彩色多普勒调节至血流信号完整且充盈血管，但不“溢出”血管外，调整诊断仪深度、聚焦等，使图像质量更清晰。在诊疗过程中，患者取仰卧位头后仰，充分显露颈前部区域，先在二维超声下对患者的甲状腺纵切、横切及多层断面声像图表现进行观察，主要观察甲状腺结节大小、位置、形态、边缘、回声水平、有无钙化、液化程度、纵横比（A/T）等特征进行详细描述及记录。然后在运用彩色多普勒超声对该肿块的血流情况及阻力指数等特征进行观察及记录。

1.3 统计学方法 应用SPSS23.0统计软件进行数据分析，计量资料以（）表示，并采用t检验，计数资料以率（%）表示，组间比较行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MTC声像图特征 MTC大小（41±8.06）mm，位于中上极（75%），呈低回声（75.2%）、边缘不光滑（74.8%）、形态不规则（75%）、A/T≥1（50.1%）、钙化（25.01%）（其中微钙化25%，粗钙化0.01%）、血流情况（紊乱、不规则75%）及淋巴结转移（50%）。见表1、图1。

图1 MTC声像图右叶中上极（52 mm×40 mm）

2.2 PTC声像图特征 PTC大小（12.25±3.75）mm，位于中上极（90.7%），呈低回声（79%）、边缘不光滑（88.4%）、形态不规则（93%）、A/T≥1（27.9%）、钙化（30.2%）（其中微钙化23.2%，粗钙化6.9%）、血流情况（缓慢、较规则79%）及淋巴结转移（16.3%）。见表1，图2～3。

图2 PTC甲状腺左叶中上极（16 mm×12 mm）

表1 两组声像图特征比较

2.3 MTC组与PTC组声像图特征对比 MTC组与PTC组的结节大小、位置、有无钙化、液化程度、血流情况以及阻力指数比较差异有统计学意义（P＜0.05），形态、边缘、回声水平以及纵横比（A/T）比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与PTC相比，MTC多分布于腺体中上极区，结节相对较大，钙化及液化发生率低，血流紊乱、血流内部分布情况不规则较多见。

图3 PTC甲状腺左叶中上极（11 mm×10 mm）

3 讨论

MTC是一种神经内分泌系统恶性肿瘤，该肿瘤细胞可合成分泌多种生物学活性物质，如降钙素、癌胚抗原、组织胺以及RET基因等。其中血清降钙素是髓样癌特异性的肿瘤标志物，有助于早期发现MTC。术后动态监测降钙素可以判断是否有复发，评估治疗和预后的一项指标，但也要结合超声图像。一些作者认为血清降钙素＞0.6 ng/mL可作为MTC的诊断标准。本研究3例MTC患者均未监测血清降钙素。而一些文献报道并非所有MTC都分泌降钙素，如小细胞肺癌、支气管和肠道的类癌以及所有的神经内分泌肿瘤等，但甲状腺C细胞增生也可以发生降钙素水平的升高，其他的疾病（如肾病、全身的一些炎症等）也都可以有血清降钙素的升高。因此血清降钙素并不是诊断MTC的特异性指标。对于不分泌降钙素的MTC，必要时可结合基因检测及超声图像等共同诊断来提高MTC的诊断率[3-4]。

PTC临床病理分为8型，其中弥漫硬化型发生率较高，达20%，弥漫滤泡型、柱状细胞型及大滤泡型发生率最低。MTC临床病理分为四型，其中散发型多见，占70%～80%，非遗传性。多发生在单侧，无内分泌病变，多见于中老年人，患者多为无痛性结节，也可无淋巴结肿大。遗传型MTC少见，约占25%左右，且为多发，且发病年龄也稍早于非遗传性的散发型，其中包括MEN2A型（多发性内分泌腺瘤，也称Sipple综合征）、MEN2B型和FMTC（家族性甲状腺髓样癌）。目前大量研究资料证实，遗传性MTC和70%～80%以上散发型MTC与RET原癌基因突变后，可激活不同的下游信号传导途径，进而诱导细胞增殖等效应，促使其发生癌变。因此对于遗传性MTC患者及其亲属应进行RET原癌基因突变筛查，如筛查RET原癌突变需要密切随访或预防性进行甲状腺切除治疗，以降低患病率[5-6]。

目前甲状腺肿瘤超声表现、超声图像、生物学特性等研究资料、数据多集中在PTC，对于MTC其相对较少。本研究通过对PTC与MTC超声特征表现比对发现，其MTC具有自身独特的特征：①多分布于腺体中上极区，且具有一定的区域分布特殊性，主要因为MTC是来源于滤泡旁细胞（C细胞）；多为单发。②结节相对较大，本研究MTC为（41±8.06）mm，而PTC为（12.25±3.75）mm。③本研究发现MTC结节均存在A/T≥1，而PTC的A/T≥1也比较多见，说明A/T≥1在MTC与PTC鉴别诊断中敏感度、特异度很低。④MTC与PTC钙化发生率相对比，其PTC发生率更高，可能因为MTC主要为淀粉样物质沉着，而PTC主要为沙砾体。⑤MTC彩色多普勒示血流紊乱、血流内部分布情况不规则较多见，但血流情况在良恶性结节中存在重要性，但对PTC与MTC的鉴别诊断意义有限。⑥本研究MTC部分结节存在少量液化，有报道中指出液化程度占结节3/4以上是良恶性结节鉴别的重要标志，但对MTC与PTC的鉴别无意义。⑦因MTC结节超声图像特征是千奇百变，恶性特异性不典型。因此我们要充分认识并予以重视，防止漏诊、误诊[7-10]。

本研究还存在一定局限性：MTC样本量极少，且工作中未与临床医师沟通监测降钙素、癌胚抗原以及RET基因等多种生物学物质，没有跟踪随访患者，没有进一步评估复发及预后，临床病理未分型。今后在研究中，我院将使用超声弹性成像、介入穿刺细胞学检查以及造影技术，对PTC及MTC的图像特征及病理分型做出全面的分析和比对。

综上所述，MTC主要超声图像特征包括：多分布于腺体中上极区、结节相对较大、淋巴结转移相对多见。PTC主要超声特征：结节内微钙化相对多见，在转移的淋巴结中会出现钙化的淋巴结。若患者有MTC家族史、血清降钙素高以及癌胚抗原高等表现应高度怀疑MTC，必要时联合基因检测共同诊断，以提高MTC超声诊断率。