鸟-胞内分枝杆菌肺病与耐多药肺结核的多层螺旋CT特征比较

周荣真，吴秀丽，王健，杨海，季文斌

温州医科大学附属台州医院 放射科，浙江 台州 317000

鸟-胞内分枝杆菌（mycobacterium aviumintracellulare complex，MAC）属于非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）中的慢生长分枝杆菌（slowly growing mycobacteria，SGM），包括鸟分枝杆菌及胞内分枝杆菌，可侵犯多个器官和组织，以MAC肺病最常见。近年来，以MAC肺病为代表的NTM疾病发病率不断上升，在浙江省MAC菌群占据绝对优势，占NTM菌种的57.1%～65.4%[1-3]。MAC肺病CT常表现为支气管扩张、空洞、结节、肺实变多征象并存，多肺叶受累，与耐多药肺结核（multi-drug resistant tuberculosis，MDR-TB）影像表现类似，极易误诊[4]，且两者的治疗方案不同，误治将导致不良反应大、疗程长、效果差。目前国内外尚鲜少研究两者的影像学差异。本研究探讨MAC肺病与MDR-TB的多层螺旋CT（multislice spiral CT，MSCT）胸部影像学特征的异同，以提高临床鉴别水平，减少MAC肺病的误诊误治。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾性收集温州医科大学附属台州医院2014年6月至2019年6月期间经临床及实验室NTM基因芯片菌型确诊的MAC肺病41例作为MAC肺病组，其中胞内分枝杆菌肺病32例，鸟分支杆菌肺病9例，男21例，女20例，年龄40～85岁，中位年龄67岁；MAC肺病组病例符合美国胸科学会制定的NTM肺病诊断标准[5]。采用1:1病例对照研究，选取同时期符合纳入标准的41例MDR-TB患者作为MDR-TB组，药敏试验结果提示同时对异烟肼（H）和利福平（R）耐药，诊断标准参照2013年中华医学会结核病学分会制定的《肺结核诊断和治疗指南》[6]；患者男23例，女18例，年龄29～73岁，中位年龄55岁。

1.2 检查方法 所有受检者均行胸部MSCT检查，扫描机器：美国GE公司Light speed Pro 16层螺旋CT机；扫描参数：管电压120 kV，自动管电流200～250 mA，螺距0.984，准直宽度32×1.25 mm，扫描层厚5 mm，视野35 cm，转速0.6 r/s；骨算法重建层厚1.25 mm，层间距5 mm；扫描范围：肺尖至肺底。

1.3 图像分析 由2名具有7年以上胸部诊断经验的放射科主治医师采用盲法独立阅片，在3兆像素医疗显示器上阅片（窗宽1 100，窗位-600），对于结果出入较大的征象分析采取共同阅片，直至结果一致。主要评估胸部CT征象：空洞、支气管扩张征、小叶中心性结节（包括树芽征）、实变斑片影、直径＞1 cm的结节或球形肿块、肺容积丧失/肺毁损、肺气肿/肺大疱、胸腔积液、胸膜增厚、纵隔淋巴结肿大/钙化，记录病变累及范围（肺叶分为6叶：左肺上叶、舌叶、下叶以及右肺上叶、中叶、下叶）。记录每个肺叶检出的最大空洞，观察指标包括空洞发生部位、内壁、外壁、形态、内容物、周围结构（卫星灶、邻近胸膜粘连、引流支气管征）；测量指标包括空洞平均直径（CT上横断位空洞最大层面左右径、前后径的平均值）和空洞平均壁厚（取空洞壁前、后、左、右4个方向点测量，取平均值），空洞平均壁厚≤3 mm为薄壁空洞，空洞平均壁厚＞3 mm为厚壁空洞。支气管扩张的CT分型：①柱状型支气管扩张；②囊状型支气管扩张；③静脉曲张型支气管扩张；④混合型支气管扩张。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS20.0统计软件对数据进行分析。计数资料的组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；符合正态分布的计量资料以表示，两组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，两组间比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者胸部CT影像学表现比较 MAC肺病组支气管扩张、支气管扩张伴小叶中心结节、支气管扩张累及≥3肺叶以及在右肺中叶、左肺舌叶、左肺下叶检出率高于MDR-TB组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。MAC肺病组＞1 cm结节/球形肿块检出率低于MDR-TB组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组病变累及肺叶数、实变、斑片影、小叶中心结节/树芽征、肺容积丧失/肺毁损、肺气肿/肺大疱、胸腔积液、胸膜增厚、纵隔淋巴结肿大/钙化等检出率差异无统计学意义（P＞O.05）。见表1、图1-2。

图1 62岁女性MAC肺病患者，胸部CT表现右肺中叶柱状、静脉曲张型支气管扩张，伴多肺叶小叶中心性小结节（树芽征）

表1 两组患者MSCT影像表现的比较[每组n=41，例（%）]

2.2 两组患者胸部CT空洞特征比较 MAC肺病组检出空洞33例，其中薄壁空洞16例，厚壁空洞9例，同时存在薄壁空洞、厚壁空洞8例；单肺叶出现空洞16例，多肺叶出现空洞17例；共记录空洞65个。MDR-TB组检出空洞28例，薄壁空洞4例，厚壁空洞17例，同时存在薄壁空洞、厚壁空洞7例；单肺叶出现空洞15例，多肺叶出现空洞13例；共记录空洞49个。MAC肺病组平均空洞壁厚小于MDR-TB肺病组，MAC肺病组薄壁空洞检出率高于MDR-TB组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；MAC肺病组厚壁空洞及空洞引流支气管征、周围卫星灶检出率低于MDR-TB组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；MDR-TB组空洞外壁分叶或毛刺征象较MAC肺病组多见，差异有统计学意义（P＜0.05），MAC肺病组空洞在发生部位、形态、内壁、内容物、空洞邻近胸膜增厚的CT特征差异无统计学意义（P＞0.05）。见图3-4、表2。

表2 两组空洞CT特点比较

图3 65岁女性MAC肺病患者，胸部CT表现为右上肺胸膜下薄壁空洞

2.3 两组患者胸部CT支气管扩张分型比较 MAC肺病组柱状支气管扩张占比高于MDR-TB组，囊状支气管扩张占比低于MDR-TB组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组静脉曲张型和混合型占比差异无统计学意义（P＞O.05）。见表3。

表3 两组支气管扩张分型特点比较[例（%）]

图2 65岁男性MAC肺病患者，胸部CT表现为右肺叶胸膜下厚壁空洞、胸膜增厚、树芽征、支气管扩张、斑片实变影

图4 58岁女性MDR-TB患者，胸部CT表现为右上肺厚壁空洞伴引流支气管征、胸膜增厚

3 讨论

我国NTM肺病发病率逐年增高，已经成为当前结核病防治领域值得关注的问题之一。NTM菌种分布存在差异，CT表现亦存在差异[7]，其中MAC肺病常表现为空洞、支气管扩张、结节、肺实变多征象并存，与MDR-TB的CT表现相似但亦存在不同之处。

本研究显示MAC肺病薄壁空洞检出率高于MDRTB组，其空洞的平均壁厚更小，两组病变空洞壁的特点与疾病的阶段和进展速度有关[8-9]：MAC毒力较弱，疾病发展缓慢，病程长，通过呼吸道、胃肠道和皮肤等途径侵入人体后，在支气管壁及周围形成淋巴细胞和类上皮细胞聚集的肉芽肿病变，管壁溃疡坏死后经支气管排出后形成空洞，支气管病变引起活瓣性阻塞，易形成薄壁空洞；MDR-TB毒力强，临床症状重，就诊早，CT多表现为厚壁空洞，周围多伴有炎性渗出改变和支气管播散形成卫星灶[8，10]，本研究结果也显示MDR-TB组空洞周围卫星灶检出率高于MAC肺病组。空洞的形成均与引流支气管相 关[11]，本研究引流支气管征检出率存在差异，MDR-TB组空洞引流支气管征检出率更高。笔者认为MDRTB患者常早期就诊，病变处于坏死物排出阶段，因此引流支气管征显示率高；而MAC肺病病程长，引流支气管内肉芽肿病变破坏气道肌层，分泌物排不出造成气道狭窄甚至阻塞，导致部分空洞引流支气管在MSCT上不能显示。目前关于空洞外壁形态的研究较少，本研究显示，MDR-TB组外壁分叶或毛刺征象显示率高于MAC肺病组，笔者认为原因与MDRTB毒力更强，周围浸润程度更高有关。杨佳等[10]认为MAC肺病空洞邻近胸膜增厚更常见，因MAC感染一般起始于胸膜下终末细支气管，空洞好发于胸膜下，长期炎症刺激邻近胸膜引起胸膜增厚[12]，但本研究两组空洞邻近胸膜增厚无明显差异，笔者认为这与MAC肺病对比研究对象差异有关，MDR-TB较药物敏感肺结核CT胸膜增厚更常见[13]，因为MDR-TB浸润性强，空洞周围炎性灶更容易浸润胸膜，引起胸膜增厚。尽管上叶空洞型是MAC肺病的典型影像学类型，但本研究显示空洞发生部位差异无统计学意义，与文献[9]研究结果一致。

大量研究表明，MAC肺病常并发支气管扩张，右肺中叶及左肺舌叶支气管扩张是其特征性表 现[7-10，12-14]，本研究也有类似发现。MAC感染时引发支气管壁及周围组织慢性炎症，破坏支气管壁弹性组织，造成支气管和毛细支气管管腔的异常扩张；支气管扩张患者的气道不同程度受损及气道黏膜免疫功能损伤，导致屏障作用减弱或缺失，容易导致包括MAC在内的机会性感染。支气扩张症与MAC 感染相互作用，导致病情进展加重。徐金富等[15]研究发现，3 857例支气管扩张患者的NTM分离率为11.2%，诊断为NTM肺病者占5.0%。MAC肺病是感染侵犯阻塞细支气管所致，以柱状支气管多见[11]。肺结核的支气管扩张主要原因是纤维组织牵拉或毁损致肺内代偿性支气管扩张，以囊状支气管扩张多见。本研究显示，MAC肺病柱状支气管扩张多见，MDR-TB囊状支气管扩张多见，与其他研究[7，16]结果类似。支气管扩张伴小叶中心结节是MAC肺病的重要征象，本研究MAC肺病组支气管扩张伴小叶中心性结节检出率高于MDR-TB组。姚景江等[17]认为，当右中叶和（或）左舌叶出现支气管扩张，且周围伴有小叶中心结节时，应高度怀疑NTM感染；SWENSEN等[18]研究发现，支气管扩张伴肺小结节的CT表现在预测MAC培养阳性的敏感度为80%，特异度为87%，准确性为86%。

本研究显示MAC肺病组＞1 cm肺结节检出率低于MDR-TB组，与杨佳等[10]研究结果类似。MAC毒力较弱，病理显示类上皮细胞和淋巴细胞聚集，肺泡区基本显示正常，以小结节多见；MDR-TB毒力强，形成干酪性肉芽肿，病理显示为干酪样坏死物质、多核巨细胞、类上皮细胞、肉芽组织、肺泡壁炎性增厚，以＞1 cm多见[19]。

综上所述，MAC肺病与MDR-TB的MSCT表现比较有一定的特异性：MAC肺病多见薄壁空洞，支气管扩张征象好发于右肺中叶、左肺舌叶、左肺下叶，常累及3肺叶以上，多呈柱状支气管扩张，常伴肺小叶中心结节征象；MDR-TB多见厚壁空洞，空洞引流支气管征、周围卫星灶检出率高，多见＞1 cm肺结节/球形肿块，多见囊状支气管扩张。虽然临床上最后确诊依靠菌种鉴定结果，但胸部CT影像学上的特征表现对减少误诊有一定的帮助。