46例非人类免疫缺陷病毒隐球菌性脑膜炎患者的临床特征及磁共振成像表现

2021-07-01何耀钦

影像研究与医学应用 2021年9期

何耀钦，李莎

（南宁市第四人民医院内科广西南宁 530023）

隐球菌脑膜炎（CM）主要由隐球菌引起，常见中枢神经系统真菌感染，其症状主要为发热、头痛、颅内压增高等，严重者可出现颅神经麻痹[1]。但该病起病隐匿，与其他病原微生物尤其是结核性脑膜炎相似，临床误诊漏诊率较高[2]。早期诊断及积极干预在疾病转归中起到积极作用。本研究对我院46例CM患者的临床特征及影像学资料进行分析，旨为提高临床对CM疾病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月—2019年12月我院确诊的46例非HIV隐球菌性脑膜炎（CM）患者，诊断标准参考中华内科杂志发布《隐球菌性脑膜炎诊治专家共识（2018）》中的隐球菌感染诊治标准，即脑脊液真菌涂片、培养和隐球菌荚膜抗原检测结果中的任意一项阳性[3]。

1.2 研究方法

对46例CM患者的病例资料回顾性分析，包括：性别、年龄、基础疾病、发病病程、病史、CSF检查、MRI检查资料等。

1.3 资料处理

分类整理CM患者的临床特征及影像学表现进行归纳总结，计数资料用率（%）表示。

2 结果

2.1 CM患者临床表现及误诊情况

46例CM患者以头痛、颈抵抗、发热、呕吐、头晕/眩晕、意识障碍、视力下降等临床表现为多见，最易误诊为结脑，见表1。

表1 CM患者临床表现及误诊情况

2.2 CM患者的脑脊液检查结果

46例CM患者的脑脊液涂片中以阳性为多见，占比93.48%（43/46）；脑脊液压力以升高＞200 mmH2O为多见，占比56.52%（26/46）；脑脊液蛋白以升高≥450 mg/L为多见，占比84.78%（39/46）；脑脊液葡萄糖以降低＜2.5 mmol/L为多见，占比69.57%（32/46）；脑脊液细胞数以增多＞100（106/L）为多见，占比52.17%（24/46），见表2。

表2 CM患者的脑脊液检查结果

2.3 CM患者的影像学表现

46例CM患者中行头部MRI检查中，2例正常、44例异常；异常的主要表现是血管间隙扩大、胶样假囊、隐球菌瘤、脑膜强化、脑积水、腔隙性脑梗死等。14例做了增强扫描，增强后有4例出现脑膜增厚、线状/片状强化。其中血管间隙扩大，呈现“肥皂泡样”胶状假性囊肿，见图1。液常规及生化结果无特异性所致。本文CM患者临床症状早期主要以头痛、头晕、呕吐等为主，到中期呈现出反应迟钝、计算力和记忆下降，有时伴有意识障碍。与文献[5]结果一致。本文CM患者的脑脊液检查结果显示，以脑压增高、蛋白上升、细胞数增加及糖化物降低为多见。说明绝大多数患者的首发症状为头痛，性质主要为进行性加剧胀痛，好发部位于双颞侧，且多伴恶心、呕吐症状；若并发颅神经损害，多累及视神经和听神经；脑脊液呈阳性，且脑脊液蛋白和细胞数上升明显、糖化物降低明显；头颅MRI主要表现为血管间隙扩大、胶样假囊、隐球菌瘤、脑积水、腔隙性脑梗死，部分可见点片状强化影及脑膜线样强化征。

图1 a为血管间隙扩张，b为胶样假囊

CM患者的临床表现与免疫状态密切相关。高浓度的脑脊液蛋白一方面反映了颅内的炎症反应严重，另一方面可能引起脑脊液循环通路的阻塞造成更高的颅内压。随着两性霉素B及越来越多的抗真菌药物出现，CM的治疗后的好转率有明显提高，可达50%～80%。本文统计的46例CM患者中，有36例经治疗后转阴，占比高达78.26%，患者预后均较好，与早期发现及规范治疗有关。针对CM的治疗，临床上目前首选两性霉素B联合氟胞嘧啶/氟康唑治疗。有研究表明，两性霉素B联合氟康唑最为经济。颅内高压是CM患者最常见也最严重的并发症，在抗真菌治疗的同时，处理颅内高压问题显得尤为重要。临床上常使用药物行脱水降颅压，如甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白、利尿剂等，但反复使用药物存在肾功能损害及电解质紊乱的问题，尤其是甘露醇。药物联合腰椎穿刺引流是国内降颅压的常用手段，当患者脑脊液压力持续≥250 mmH2O时，间断行腰椎穿刺降低颅压50%或至正常，但腰椎穿刺有增加脑疝风险，对于脑疝或需长期腰椎穿刺患者，可选择椎管外引流术（腰大池引流置管术、侧脑室引流术），或者脑室-腹腔引流术。可见，采取抗菌药物联合应用具有较好协同效应，颅内高压问题是否及时处理是降低病死率的关键，可采取药物、椎管外引流术或者脑室-腹腔引流术等多手段治疗颅内高压。

综上，CM临床症状主要为头痛、发热，部分可出现视力和听力下降、意识障碍等。头颅MRI表现以血管间隙扩大、胶样假囊、隐球菌瘤、脑积水、腔隙性脑梗死等多见。早发现和规范抗真菌治疗能改善CM预后。