快速康复理念在全髋置换术患者早期康复中的应用*

崔启浩，宗陈雨，徐嘉诚，顾育鸣，林英豪，朱建炜

（南通大学附属医院骨科，江苏226001）

随着社会人口老龄化，65岁以上股骨颈骨折、股骨头坏死及骨性关节炎患者日益增多，随之全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）的比例也逐年增高，但患者术后可能发生不同程度的并发症，术后早期康复具有重要意义[1]。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是加速围手术期患者康复的新颖理念，是一系列经循证医学验证有效的优化操作方式，能够减少各种术后并发症，ERAS模式在THA中的应用主要体现在优化手术操作技术和改善围术期管理，从而促进早期康复[2-3]，提倡多途径、多模式、多学科联合治疗，可缩短初次THA患者的住院时间，降低医疗费用[4-6]。本研究选择2018年2月—2020年2月于我院行择期THA患者50例，观察ERAS理念对患者早期康复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 行择期THA患者50例，随机分为快速康复组和传统康复组各25例。快速康复组中男性13例，女性12例；年龄28～80岁，平均58±11岁；股骨颈骨折5例，骨关节炎10例，股骨头坏死10例。传统康复组中男性11例，女性14例；年龄40～87岁，平均62±14岁；股骨颈骨折5例，骨关节炎10例，股骨头坏死10例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＜0.05）。纳入标准：（1）单纯行髋关节置换手术；（2）认知功能正常，自愿参与本研究，签署知情同意书；（3）无阿片类及非甾体抗炎药物滥用史；（4）无糖尿病及其他重大疾病病史。排除标准：（1）合并全身多发伤；（2）合并神经系统病变，下肢运动功能受限者。

1.2 方法

1.2.1 术前：（1）快速康复组：详细告知患者手术方案、手术风险及后遗症，回答患者相关疑问，予以术前教育与心理安慰。术前12小时禁食，术前6～8小时补充营养液400 mL，术前30分钟静脉滴注一代头孢菌素，术前10分钟静脉滴注氨甲环酸。传统康复组：与快速康复组同样作术前谈话，嘱患者术前12小时禁食，术前6～8小时禁饮。术前30分钟静脉滴注一代头孢菌素，术前10分钟静脉滴注氨甲环酸。

1.2.2 术中：两组手术均由同一组医生完成。快速康复组：（1）麻醉方式选择硬膜外麻醉+周围神经阻滞。（2）采取改良后外侧入路行THA。（3）术中将0.75%罗哌卡因40 mL，1∶1 000肾上腺素0.5 mL及酮咯酸胺丁三醇1 mL（30 mg）配制的50 mL混合液用作伤口缝合前皮下多点浸润。然后加入曲安西龙1 mL（40 mg）于剩余的混合液中，配成约50 mL“鸡尾酒”，用于假体安装完成、外旋肌群及筋膜缝合后关节腔注射。术中切断的短外旋肌群重建采用双固定螺钉系统缝合，各肌肉层以无创缝线连续逐层缝合，以普通缝合线间断缝合皮下脂肪层，可吸收伤口缝线连续缝合伤口。传统康复组：（1）麻醉方式选择静脉吸入复合麻醉。（2）采取传统后外侧入路行THA。（3）缝合前无特殊处理。（4）外旋肌群用双固定螺钉系统缝合，各肌肉层、皮下脂肪层和最外层伤口均用丝线间断缝合。

1.2.3 术后：快速康复组：（1）依据患者视觉模拟评分（VAS）给予适当的非阿片类镇痛药。（2）常规给予镇痛泵联合盐酸帕洛诺司琼对症治疗，根据患者VAS评分停止镇痛泵的使用。（3）患者去枕平卧6小时，如无恶心呕吐，开始饮温水，并逐渐正常饮食。（4）麻醉苏醒后鼓励患者在床上主动进行伸屈大腿等功能锻炼，术后1天在助行器辅助下开始活动，并计算Harris评分及VAS评分。（5）常规应用低分子肝素预防下肢深静脉血栓，出院后穿戴抗血栓压力带1月余。传统康复组：（1）术后不配给镇痛泵。（2）根据患者VAS评分给予阿片类止痛药物。（3）术后6小时无恶心呕吐患者开始饮温水，并逐渐正常饮食。（4）麻醉苏醒后患者进行被动患肢功能锻炼，术后3天在助行器辅助下进行床下活动和康复训练。（5）常规应用低分子肝素预防下肢深静脉血栓。

1.3 疗效评定标准 （1）VAS评分：分值0～10分，患者根据疼痛程度自行评分，0～2分为舒适，3～4分为轻度不舒适，5～6分为中度不舒适，7～8分为重度不舒适，9～10分为极度不舒适。（2）人工髋关节功能：采用Harris评分，满分100分，其中疼痛程度44分，日常活动14分，步态11分，行走辅助器使用情况11分，行走距离11分，畸形4分，活动范围5分。

1.4 统计学处理 应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，GraphPad软件进行绘图。两组VAS评分和Harris评分采用重复测量方差分析，采用Greenhouse-Geisser法进一步行效应分析，当交互作用无统计学意义而主效应有统计学意义时，组内各时间点之间采用Bonferroni法进行比较。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组VAS评分比较 采取两因素重复方差分析方法进行分析，判断不同康复理念随着时间的变化对VAS的影响，组别×时间的交互作用（F=178.74，P=0.00）、快速康复理念（F=32.03，P=0.00）及时间因素（F=32.26，P=0.00）对患者VAS评分的影响均具有统计学意义。其中术后24小时快速康复组与传统康复组相比，VAS评分明显降低，但在术后48小时、72小时时两组VAS评分差异不明显，表明快速康复组在术后早期的镇痛效果优于传统康复组。见表1。

表1 两组患者VAS评分比较 分

2.2 两组人工髋关节功能比较 采取两因素重复测量方差分析方法，判断不同康复理念下随着时间的变化对患者Harris评分的影响。组别×时间的交互作用具有统计学意义（F=43.37，P=0.00）。术前Harris评分快速康复组与传统康复组的差异无统计学意义（P＞0.05），时间因素对Harris评分影响的单独效应具有统计学意义（F=46.00，P=0.00），快速康复组术后2周、3个月及6个月Harris评分高于传统康复组，差异均有统计学意义（F=43.37，P=0.00）。康复理念和时间之间存在交互性，随着时间延长，两组Harris评分均逐渐升高，以快速康复组髋关节功能恢复情况最好。见表2。

表2 两组患者髋关节功能Harris评分比较 分

2.3 两组住院时间比较 快速康复组住院时间6.60±0.18天，短于传统康复组的13.40±0.24天，差异有统计学意义（t=-23.56，P＜0.01）。

3 讨 论

大多数外科医生重点关注THA手术方面，而对围手术期患者早期康复经验不足。张少云等[3]、郑斌等[4]研究显示ERAS理念对促进THA术后患者早期康复具有良好的效果。本研究资料属于重复测量设计定量资料，是指在不同时间点，从同一观察对象多次测量某一定量指标所得到的资料，能针对数据之间已经存在的相关性，用事先假定的多种方差和协方差结构模型去分别拟合给定的定量资料，并提供不同模型的拟合优度，使用者可据此做合理的选择，从而可以获得比较满意的分析结果[7]。

ERAS理念认为疼痛管理在THA围手术期极为重要，过度疼痛会使患者紧张、焦虑，甚至一些老年患者术后会出现谵妄等情况。疼痛的缓解与功能恢复密切相关，有效的疼痛管理可加速患者功能康复[8]。研究表明，股神经阻滞和髂筋膜阻滞的镇痛效果好于口服或静脉滴注止痛药物[9]。首先，目前ERAS理念提倡多模式镇痛，其中阿片类药物尽可能最小量使用，转而以非阿片类药物替代。术前与麻醉科协同讨论，拟定合理的镇痛方案。术中尽量采用硬膜外和周围神经阻滞联合麻醉，既可提高术中麻醉效果，亦可作为术后镇痛的方法之一[10-12]。其次，ERAS理念提倡手术结束前通过肌肉内及关节腔内注射罗哌卡因、酮咯酸氨丁三醇等非阿片类镇痛药镇痛。梅奥诊所手术结束前在关节周围注射“鸡尾酒”镇痛，即罗哌卡因、肾上腺素和酮咯酸氨丁三醇混合液[4，6，13]。有研究表明，单次肌注10～30 mg酮咯酸氨丁三醇的术后镇痛效果与6～12 mg吗啡或50～100 mg哌替啶相当，起效时间与吗啡相似，但持续时间较长，约6 h[14]，因此提倡以酮咯酸氨丁三醇等非阿片类药物替代传统的阿片类药物。第三，在充分镇痛的前提下，患者可在床上进行早期功能锻炼，预防下肢DVT，并且下床锻炼时间也可提前。本研究快速康复组术后24小时VAS评分明显低于传统康复组，差异具有统计学意义（F=32.03，P=0.00），说明ERAS理念在患者早期镇痛方面具有显著优势。

ERAS理念认为，非糖尿病患者术前口服碳水化合物有助于避免术前脱水，减轻围手术期分解代谢状态[10]。为避免患者长时间空腹状态，将禁食禁水时间减少到术前6小时。有研究表明，如果术前补充足量液体，即使患者Hb＜50 g/L，其耐受性也会增强[13]。适量的术前营养干预是ERAS理念中促进患者早期康复的重要措施。研究发现手术前或手术后不久开始口服多种营养液，可以预防THA术后前12个月并发症的发生[15]。本研究快速康复组患者术前补充营养液，符合ERAS理念。

THA术后患者大多因疼痛而缺乏锻炼或不恰当的功能锻炼，容易发生术后假体移位、关节功能活动度低、关节僵硬、压力性损伤、下肢静脉血栓形成等不良事件[16]。ERAS理念的实施可以在镇痛基础上有计划、有步骤地指导患者进行术后康复功能锻炼，对促进肢体功能恢复、改善机体营养情况具有积极意义[17]。本研究两组患者术前膝关节功能Harris评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后2周、3个月、6个月时快速康复组Harris评分高于传统康复组，其中术后2周的差异更明显，均具有统计学意义（P＜0.05），表明ERAS理念可更有效恢复患者髋关节功能，尤其是术后早期。