特利加压素治疗肝硬化顽固性腹水的临床观察*

陈晓奇，钱贤峰，邵幼林

（常州市第三人民医院消化内科，江苏213000）

腹水是肝硬化疾病过程中的重要临床特征，其中10%～15%会进展为顽固性腹水[1]。肝硬化顽固性腹水治疗难度大，预后差，1年病死率超过60%[2]，临床上通常将顽固性腹水作为预后不良的重要指标[3]。内脏血管扩张，体内有效循环血容量不足在肝硬化顽固性腹水形成、进展中发挥重要作用[4]，应用血管收缩药物治疗对改善预后具有积极意义。特利加压素是人工合成的血管加压类药物，能选择性收缩内脏血管[5]。本研究选取2018年1月—2019年12月我科收治的63例肝硬化顽固性腹水患者，探讨在常规治疗基础上应用特利加压素治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 肝硬化顽固性腹水患者63例，按治疗方法不同分为对照组和观察组。对照组30例中男性17例，女性13例；年龄53～78岁，平均62.46±6.85岁；原发疾病：乙型肝炎15例，酒精性肝炎9例，丙型肝炎3例，其他3例；Child-Pugh分级：B级17例，C级13例。观察组33例中男性19例，女性14例；年龄51～77岁，平均62.73±7.64岁；原发疾病：乙型肝炎14例，酒精性肝炎10例，丙型肝炎7例，其他2例；Child-Pugh分级：B级21例，C级12例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）符合2014年国内关于肝硬化顽固性腹水的诊断标准[6]；（2）B超检查提示有大量腹水。排除标准：（1）合并严重心、脑、肾疾病者；（2）合并肝肾综合征、肝性脑病等严重并发症；（3）肝癌或其他肿瘤患者；（4）对研究药物过敏；（5）有精神疾病史，不能配合研究者。本研究经医学伦理委员会审查批准。患者对研究内容知晓，自愿参与。

1.2 治疗方法 对照组：患者卧床休息，控制水钠摄入，维持水电解质平衡。口服螺内酯片、呋塞米片利尿，补充人血白蛋白，还原型谷胱甘肽护肝，并针对病因治疗。观察组：在对照组基础上联合特利加压素［辉凌（德国）制药有限公司］治疗，2 mg加入0.9%氯化钠注射液38 mL静脉泵入，2次/d。两组患者均治疗2周（包括疗程未满，但腹水完全消退）。

1.3 观察指标 在治疗开始前及治疗结束后检测两组患者临床一般指标（体质量、腹围、24 h尿量）、肝功能（丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、白蛋白、总胆红素）、肾功能（尿素氮、肌酐、24 h尿钠排出量）、门脉系统内径（门静脉内径、脾静脉内径）及不良反应。采用彩色多普勒超声诊断仪进行门静脉、脾静脉内径测量。开始测量前，嘱患者取仰卧位，呼吸自然平静，将探头频率设置为3.5 MHz，予左肋间斜切扫查距脾门0.5 cm处测脾静脉内径，右肋间斜切扫查距第一肝门1～2 cm处测门静脉内径，取3次测量的平均值。

1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0统计学软件处理分析数据。计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以x¯±s表示，组间比较行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后临床一般指标比较 两组患者治疗后体质量、腹围均小于治疗前，24 h尿量多于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05），治疗后观察组体质量、腹围小于对照组，24 h尿量多于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后临床一般指标比较

2.2 两组治疗前后肝肾功能比较 与治疗前比较，治疗后两组丙氨酶转氨酶、天冬氨酸转氨酶、总胆红素、肌酐降低，白蛋白、24 h尿钠排出量升高，差异均有统计学意义（P＜0.05），观察组尿素氮较治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.05），而对照组治疗前后尿素氮的差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组各项肝肾功能指标优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2、3。

表2 两组治疗前后肝功能比较

表3 两组治疗前后肾功能比较

2.3 两组治疗前后门脉系统内径比较 治疗后两组患者门静脉、脾静脉内径明显小于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后观察组门静脉、脾静脉内径小于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.4 不良反应 治疗期间观察组发生腹痛1例，腹泻2例，血压升高2例，对症处理后症状消失。两组均未发生严重不良反应。

表4 两组患者治疗前后门脉系统内径比较 mm

3 讨 论

腹水是肝硬化失代偿期常见的临床表现，产生机制比较复杂，与门脉高压、低蛋白血症、血流动力学改变等因素有关。（1）门静脉高压：门静脉、肝窦压力上升、肠系膜毛细血管静水压增高，组织液从肝脏表面渗入腹腔，形成腹水[7]。（2）血流动力学异常：外周有效循环血容量下降，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、交感神经系统（SNS）、抗利尿激素系统被激活，引发肾血管强烈收缩及水钠潴留及肾损伤，形成腹水[8]。（3）低蛋白血症：白蛋白合成功能减弱，血浆胶体渗透压持续下降，大量液体渗入到组织间隙形成腹水。上述病理生理反应在内脏与外周血管持续扩张的情况下会进一步加重，最终形成顽固性腹水。临床上常规以利尿剂联合白蛋白治疗，效果不明显，而且病情容易反复，可能引发肝性脑病、腹水感染等并发症，预后极差。由于内脏血管扩张在顽固性腹水形成、发展过程中起到基础性作用，治疗重点应抑制内脏血管扩张，可以选择血管收缩药物防治顽固性腹水。

特利加压素对收缩内脏血管具有高效选择性，对肾血管和冠状血管无明显收缩作用，《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》推荐该药用于顽固性腹水的治疗[9]。HSU等[10]研究发现，特利加压素对内脏血管具有收缩作用，可以促进血流再分配，改善肾脏灌注状态，减少水钠潴留。本研究结果显示，与对照组比较，观察组患者体质量明显减轻，腹围明显减小，24 h尿量明显增加，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明在常规治疗基础上应用特利加压素可以缓解腹水症状。特利加压素作用机制：（1）特利加压素选择性与V1受体结合后，激活磷脂酶C介导的传导通路，促进内脏血管收缩，肝门脉、肠系膜、脾脏等血流减少，外周血液循环量增加，尿量增多，导致腹水减少。（2）通过重塑内脏血流分布，调节RAAS平衡，肾素、醛固酮生成减少，减轻肾血管收缩状态，增强肾脏排泄功能，促进水钠排出[11]。肝硬化顽固性腹水不仅伴有肝功能损害，还会加重肾脏负担，造成肾功能损害[12]。RAAS、SNS、抗利尿激素系统过度激活，肾血管收缩导致血流动力学发生改变，引起肾功能不全，24 h尿钠排出量明显减少。肝肾功能的恶化将会加剧腹水症状，不利于预后的改善。本研究观察组治疗后肝肾功能改善较对照组更明显，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明特利加压素治疗可以改善患者肝肾功能，增加24 h尿钠排出量，减轻水钠潴留。特利加压素通过选择性收缩内脏毛细血管床来增加有效血容量，降低门静脉压力和血流，与白蛋白联合应用可发挥抗纤维化功效，保护肝功能。同时，通过抑制RAAS和SNS活性，增加肾脏血流灌注和滤过功能，改善肾脏功能，促进水钠排泄。肝硬化患者门静脉压力增高，脾静脉回流受阻，脾脏瘀血肿大，门、脾静脉内径代偿性增宽，肝内血管床静水压进一步增高，组织液回收减少，从而加重腹水[13]。本研究结果显示，两组患者治疗后门、脾静脉内径均小于治疗前，观察组改善较对照组更明显，差异均有统计学意义（P＜0.05）。这是因为特利加压素与V1受体结合，能有效收缩内脏血管平滑肌，同时降低脾脏厚度及门静脉内径[14]。在治疗中两组均未发生严重不良反应，表明特利加压素具有较高的安全性。在应用特利加压素前或应用过程中应注意纠正低钠、低渗状态，以充分发挥其临床效用[15]。

综上所述，在常规治疗基础上应用特利加压素治疗肝硬化顽固性腹水，可以显著改善患者肝肾功能，缩小扩张的门、脾静脉内径，缓解腹水症状，安全性较好。