64排螺旋CT肝脏增强扫描对乙型肝炎肝硬化再生结节的诊断价值

崔 凌 郝敬军 庄伟雄

广东省云浮市人民医院放射科 (广东 云浮，527300)

乙型肝炎已经是全球卫生安全问题之一[1]，大约30%乙型肝炎患者可发展为肝硬化，进而发展为乙型肝炎肝硬化占位性病变，即乙型肝炎肝硬化再生结节或癌变结节[2]。乙型肝炎肝硬化属于进展较快的疾病，初期并无特异性症状，有临床症状时大都可能已经恶性病变，故尽早确诊有利于乙型肝炎肝硬化再生结节的治疗[3]。X线摄影、超声内镜、PET-CT等影像学技术均在乙型肝炎肝硬化再生结节早期诊断中有所应用，但影像学技术对软组织分辨较差的局限性制约了临床应用[4]。64排螺旋CT可采用增强扫描技术进行软组织扫描，可清晰地显示肿瘤血供、组织侵犯、肿瘤大小等，临床上已应用于乙型肝炎肝硬化再生结节的诊断及预后评估[5]。然而，64排螺旋CT增强扫描的应用效果不仅受碘对比剂的浓度、剂量、速度、注射方式以及扫描参数等多种因素的影响[6]，也受增强扫描中的扫描分期的影响，而且在乙型肝炎肝硬化再生结节和癌变结节的分辨上效果较差。带着这些问题，本研究以72例乙型肝炎肝硬化占位性病变患者为研究对象，观察64排螺旋CT肝脏增强扫描在诊断乙型肝炎肝硬化再生结节的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年6月至2019年6月，经医院伦理委员会批准，以72例乙型肝炎肝硬化占位性病变患者为研究对象，所选患者均经穿刺病理诊断为肝硬化再生结节或癌变结节，排除哺乳期和孕期患者及心肾功能异常和并发有心、肾、脑等疾病的患者，根据结节性质分为两组。再生结节组患者46例(穿刺检测出96个再生结节)，男26例，女20例；年龄39～64岁，平均(50.9±6.4)岁；肝硬化朔伊尔分期0期、1期、2期、3期、4期分别为8、7、11、12、8例；结节大小0.6～3.3 cm，平均(1.8±0.4)cm，其中≧2 cm 37个，<2 cm 59个。癌变结节组患者26例(穿刺检测出34个癌变结节)，男14例，女12例；年龄38～64岁，平均(50.8±6.7)岁；肝硬化朔伊尔分期0期、1期、2期、3期、4期分别为5、4、6、6、5例；结节大小0.6～3.4 cm，平均(1.7±0.3)cm，其中≧2 cm 11个，<2 cm 23个。再生结节组和癌变结节组患者的基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 研究方法 所有患者均采用64排螺旋CT(GE宝石能谱CT)行肝脏扫描诊断。扫描前先行碘过敏试验，确定无碘过敏指征后择期行64排螺旋CT扫描。扫描前禁食8～12 h，扫描前以温水1 000 ml充盈胃部。扫描中指导患者进行呼吸训练，以尽可能减低呼吸伪影带来的影响。统一以碘海醇作为对比剂，浓度300 mg/ml，注射速率3 ml/s。对所有患者的肝实质、主动脉、门静脉进行动脉期、门脉期和延迟期的三期扫描，扫描时间分别为碘海醇注射后的20～35 s(共10 s)、65～75 s(共10 s)和180～240 s(共60 s)。扫描参数均统一设置相同：电压120 kV，电流180 mAs,准直器1.5 mm，探测针512 mm×512 mm，层厚5 mm，螺距5 mm。扫描所得数据传至工作站进行重建。

1.3 观察指标 测量所有患者的增强肝实质、主动脉、门静脉的动脉期、门脉期和延迟期的CT值，分析动脉期、门脉期和延迟期CT值差异和检出结节的敏感性。结节检出评价标准[7]：图像无结节显示(计为1分)；结节形态较为模糊，但可能偏向无结节(计为2分)；结节形态较为模糊，但可能偏向有结节(计为3分)；结节清晰，且可明确显示其血供、血管、位置等解剖关系，可明确辨别出存在结节(计为4分)。得分3、4分的患者确诊为再生结节阳性或癌变结节阳性。

2 结果

2.1 两组患者的影像学表现 再生结节组患者多表现为低密度影，病灶强化不均匀，且边界较为清晰，典型病例见图1、3。癌变结节组患者显示为低密度液体灌注状，增强期扫描表现为典型的动态强化信号，肝动脉期可表现高密度信号病灶，典型病例见图2、4。

图1 男性，48岁，肝硬化病史6余年，2019年6月13日突发上消化道出血就诊，64排CT增强扫描显示肝右叶周边出现小圆形低密度结节。图2 女性，46岁，肝硬化病史8余年，2019年4月8日因胸腹部不适就诊，64排CT增强扫描显示肝边缘不规则，内见肝癌病灶。 图3 女性，50岁，肝硬化病史12余年，2018年10月2日因胸腹部不适就诊，64排CT增强扫描显示肝右叶低密度结节。 图4 男性，50岁，肝硬化病史12余年，2017年12月4日因胸腹部不适就诊，64排螺旋CT增强扫描显示存在散在呈液性强信号，诊断为肝癌病灶。

2.2 两组患者肝实质不同期扫描的CT值比较 见表1，再生结节组患者肝实质不同期扫描的CT值均高于癌变结节组(P<0.05)。

表1 两组患者肝实质扫描的CT值比较

2.3 两组患者主动脉及门静脉扫描的CT值比较 见表2，再生结节组患者主动脉及门静脉扫描不同期的CT值均高于癌变结节组(P<0.05)。

表2 两组患者主动脉及门静脉扫描的CT值比较

2.4 两组患者结节检出数及不同分期检出敏感性分析 再生结节组96个再生结节，64排螺旋CT共检出84个，其中动脉期检出66个(敏感性68.75%)，门脉期检出80个(敏感性83.33%)，延迟期检出43个(敏感性44.79%)。癌变结节组共34个癌变结节，64排螺旋CT共检出24个，其中动脉期检出14个(敏感性68.75%)，门脉期检出20个(敏感性83.33%)，延迟期检出13个(敏感性44.79%)。门脉期的再生结节和癌变结节检出敏感性均高于动脉期和延迟期(P<0.05)。

3 讨论

肝脏不仅是人体消化系统中最重要器官，也是机体代谢功能器官，同时也是恶性肿瘤高发器官之一[8]。肝硬化是一种慢性进行性肝病，可因多种病因长期作用而表现为弥漫性肝损伤[9]。我国肝硬化病因多由乙型肝炎病毒所致，少部分为酒精、血吸虫等所致。乙型肝炎肝硬化患者早期无明显症状，后期普遍可发展为肝炎占位性病变，即再生结节或癌变结节，导致多系统受损而出现肝性脑病、腹腔积液、脾功能亢进等并发症[10]。乙型肝炎肝硬化再生结节和癌性结节均可表现为病变部位富血供病变，早期对二者进行有效鉴别利于后期治疗[11]。早期确诊是制定有效治疗方案的基础，但目前最常见的CT常规平扫在临床诊断应用中存在较大局限，尤其在乙型肝炎肝硬化再生结节或癌变结节鉴别上存在局限性[12]。Kim等[13]证实常规CT扫描应用于肝硬化再生结节的检出率很低，仅为50%左右，其主要原因在于成像的对比度和清晰度不足。近年，64排螺旋CT增强扫描借助造影剂进行肝脏多期扫描，有效提升了病灶检出率。

64排螺旋CT增强扫描可使较少血供的病变组织碘量较低，从而增强正常组织和病灶组织之间的碘密度对比差，对病变组织影像进行增强，这可弥补CT平扫成像对比度和清晰度的不足[14]。然而64排螺旋CT增强扫描也受较多因素影响，如病患自身因素(如心肾功能)、扫描参数(如扫描时间、准直器设置、探测针设置)、碘对比剂应用方法(如浓度、剂量、速度、注射方式)、扫描部位(肝实质、主动脉、门静脉)、扫描分期(动脉期、门脉期和延迟期)等的影响[15]，尤其是扫描部位和扫描分期是64排螺旋CT增强扫描研究中的热点。在早期研究中，有学者指出，水与碘(包括软组织到病变结节组织)的含碘对比剂可构成人体物质的原子序数范围，故水碘组合被认为是64排螺旋CT增强扫描可多功能成像的基础[16]。64排螺旋CT增强扫描定量分析CT参数可反映组织水-碘物质分离度，形成对比度和清晰度较高的图像，从而辅助病灶的鉴别[17]。本研究中显示，肝实质的动脉期扫描CT值、门脉期扫描CT值、延迟期扫描CT值，主动脉的动脉期扫描CT值、门脉期扫描CT值，门静脉的动脉期扫描CT值、延迟期扫描CT值对比显示：再生结节组均高于癌变结节组(P<0.05)。提示64排螺旋CT增强扫描定量分析CT参数可在一定程度上作为乙型肝炎肝硬化再生结节或癌变结节鉴别的敏感指标。64排螺旋CT 增强扫描不再仅仅依靠CT值，由于其可对肝脏不同部位进行分期扫描，从而形成一系列能量成像，可选择各分期的最佳图像，从而提升乙型肝炎肝硬化再生结节或癌变结节的鉴别诊断能力[18]。Awai等[19]认为，由于肝脏乙型肝炎肝硬化再生结节或癌变结节均存在不同程度的门静脉血供，且血供方式与结节病变程度存在明显的相关性，在区分再生结节和癌变结节上具有一定的价值。另外也有64排螺旋CT增强扫描分期扫描显示，门静脉期扫描CT值在鉴别肝硬化再生结节和癌变结节上有较高价值，即门静脉期扫描的CT值鉴别再生结节和癌变结节具有较高的敏感性[20]。这与本研究结果一致，表明再生结节与癌变结节在门静脉期的CT定量参数有明显差异，利于乙型肝炎肝硬化再生结节与癌变结节的检出，尤其是门脉期利于乙型肝炎肝硬化再生结节与癌变结节的鉴别。

总之，64排螺旋CT增强扫描可避免CT平扫成像的对比度和清晰度不足，相对于乙型肝炎肝硬化癌变结节，乙型肝炎肝硬化再生结节的64排螺旋CT扫描中，在肝实质、主动脉、门静脉的动脉期、门脉期、延迟期均具有较高CT值，这利于乙型肝炎肝硬化再生结节与癌变结节的检出，尤其是门脉期增强扫描具有较高的乙型肝炎肝硬化再生结节与癌变结节鉴别敏感性。但是仍然存在不足，如本研究样本量较小，这仍需后续进一步研究。