自拟温阳利水汤对脾肾阳虚型肝硬化腹水的疗效及对肝功能的影响*

刘俊玲 张 娟 张运豪 李 锐

1.邯郸市传染病医院肝科 (河北 邯郸，056002) 2.邯郸市传染病医院中医内科 3.邯郸市中医院药剂科

腹水是肝硬化最常见的并发症之一，临床上约50%的代偿期肝硬化患者10年内会发生腹水，其预后不良。腹水患者1年内病死率为15%，5年内病死率为44%[1]。西医治疗肝硬化腹水主要采用利尿药和手术，但20%～30%的患者会发生利尿药抵抗；手术也存在诸多禁忌证或局限性[1]。中医可能为肝硬化腹水的治疗带来新思路。目前大多数学者认为，肝硬化腹水的病机主要是脾肾阳虚，运用益气温阳法可改善肝硬化腹水的症状[2-4]。本院自拟温阳利水汤对脾肾阳虚型肝硬化腹水患者进行治疗，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2017年6月至2019年1月河北省邯郸市传染病医院收治的脾肾阳虚型肝硬化腹水患者108例，随机分为观察组(n=54)和对照组(n=54)。纳入标准：①年龄≥18岁者；②符合《肝硬化腹水的中西结合诊疗共识意见》中脾肾阳虚型肝硬化腹水标准者[5]：腹大胀满不舒，早宽募急，面色苍黄；形寒神倦肢冷，下肢水肿，小便不利；舌胖大苔白厚，脉沉弦无力。排除标准：①严重的心、肺和肾等功能不全者；②合并上消化道出血和肝性脑病等并发症者；③肿瘤患者；④哺乳期妇女。观察组男38例，女16例；年龄29～65岁，平均(55.01±10.12)岁；病程1～6年，平均(4.10±1.34)年；首次发生腹水20例，≥2次34例。对照组男36例，女18例；年龄28～66岁，平均(55.45±11.21)岁；病程1～6年，平均(4.13±1.15)年；首次发生腹水23例，≥2次31例。两组基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。所有受试者均对本研究知情，并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 对照组患者采用西医常规治疗：①限制水钠摄入；②给予利尿药：口服螺内酯(广东华南药业集团有限公司，国药准字H44020686)40～100 mg/d，呋塞米(山东博山制药有限公司，国药准字H37021776)20～40 mg/d，根据体重和尿量调节药量，螺内酯最大剂量400 mg/d，呋塞米最大剂量160 mg/d；③对于低蛋白血症患者，定期补充白蛋白；④肝功能异常患者给予保肝药，符合抗病毒治疗者进行抗病毒治疗。观察组患者在对照组基础上给予自拟温阳利水汤治疗，配方包括制附子、白术、郁金各15 g，茯苓、白芍、丹参、茯苓各20 g，泽泻、川芎各12 g，生姜10 g，大枣5枚。水煎400 ml，早晚2次温水服用。两组患者均2周为1个疗程，2个疗程后对患者进行疗效评价。

1.3 观察指标 ①一般指标：腹围、体重、治疗期间24 h尿量、超声腹水最大深度；②肝功能指标：谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBil)、白蛋白(Alb)；③参考《中药新药临床研究指导原则》[6]对患者症状进行评分，包括腹胀、少尿、肢体水肿、乏力和纳差，根据症状轻重进行评分(0～3分)，分数越高症状越重；④参考《肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见》进行疗效评价[5]。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后腹围、体重、24 h尿量、超声腹水最大深度比较 见表1。

表1 两组患者治疗前后腹围、体重、24 h尿量、超声腹水最大深度比较

2.2 两组患者治疗前后肝功能指标比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后肝功能指标比较

2.3 两组患者治疗前后中医症候积分比较 见表3。

表3 两组患者治疗前后中医症候积分比较

2.4 两组患者临床疗效及不良反应比较 观察组无效7例、有效Ⅰ级15例、有效Ⅱ级24例、有效Ⅲ级8例，而对照组分别为15、18、15和6例。非参数检验结果显示，观察组疗效优于对照组(Z=-2.150，P=0.032)。治疗期间对照组有3例出现不良反应，肝昏迷1例，给予谷氨酸钠静脉滴注后症状控制；腹膜炎2例，抗感染治疗后好转。观察组出现腹膜炎1例，抗感染治疗后也明显好转。两组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

肝硬化腹水常因合并消化道出血、腹腔感染和电解质紊乱等，疗效及预后往往不佳[7]。临床上，西医治疗肝硬化腹水主要以补充白蛋白、血浆和利尿药为主，副作用明显[8]。中医学上肝硬化腹水属于“臌胀”，涉及肝脏、脾脏和肾脏。肝脾功能失调是臌胀形成的主要原因，由于病情迁延，肝脾日渐虚弱，进而累及肾脏[9]。《兰室秘藏·中满腹胀论》中提道：“皆由脾胃之虚弱，不能运化精微，而致水谷聚而不散，而成鼓胀”；《素问·至真要大论》中也写道：“诸湿肿满，皆属于脾”。脾脏亏虚，使得运化水湿受阻，进而水湿潴留于体内；而脾脏对水液的运输主要靠肾阳助推。因此，若先天之本肾阳虚损，动力不足，无以温煦后天之脾，造成脾肾阳虚证[10]。国内大多数学者均认为：肝硬化腹水在治疗上应当抓住病机关键，以“温补脾肾，化气行水”为治疗原则[2,3]。

本院自拟温阳利水汤对脾肾阳虚型肝硬化腹水患者进行治疗，取得了满意效果。自拟温阳利水汤配方包括制附子、茯苓、泽泻、白芍、白术、郁金、川芎、丹参、大枣、生姜。制附子温肾助阳，以散寒水；白芍可通顺血脉并通利小便，其活性成分白芍总苷可通过改善免疫炎症损伤而改善肝功能[11]；白术可健脾燥湿，补土制水，重用白术治疗肝硬化腹水可取的较好的效果[12]；茯苓、泽泻淡渗利水，茯苓中的茯苓素可竞争肾细胞表面的醛固酮受体发挥利尿作用，而茯苓三萜和茯苓多糖还有保护肝功能的作用[13]；生姜有宣散水气之效[14]；丹参和郁金能够活血止痛，丹参可以通过抑制炎症损伤而改善肝纤维化和肝功能[15]；郁金可改善急性肝损伤后肝细胞凋亡，并且有降脂、抑菌和抗炎作用[16]。以上药物并用可温肾健脾、助阳利水、活血行气，并改善肝功能。

本研究结果显示，与对照组比较，观察组患者腹围、体重和超声腹水最大深度均较低，而24 h尿量较高，并且治疗后肝功能明显改善。另外，治疗后观察组患者的腹胀、少尿、肢体水肿、乏力、纳差和总中医症候积分均低于对照组。以上说明，自拟温阳利水汤联合西医常规治疗脾肾阳虚型肝硬化腹水的效果较好。与本研究类似的是，既往多数学者以“温补脾肾，化气行水”为原则对脾肾阳虚型肝硬化腹水进行治疗，也取得了较好的效果[2,17-19]。但本研究也存在一些局限性，例如样本量较小，未对患者进行长期随访。