消化性溃疡出血病人根除幽门螺杆菌服药依从性及影响因素的纵向研究

田 园，钱丹霞

消化性溃疡是由于黏膜防御因子与侵袭因子之间失衡所致，特别是幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,Hp)感染是消化性溃疡最主要的病因[1]。出血是消化性溃疡的主要并发症。研究报道，根除Hp后溃疡的年复发率从50%～70%下降到5%以下[2]。国内外研究均表明，Hp阳性消化性溃疡出血病人要预防再出血，就必须根除Hp[1-3]。当上消化道出血遇到Hp，根除治疗的时间节点往往是等病人出院后再根除，考虑的原因有病人的耐受性、药占比/抗占比、根除效果和铋剂引起的大便发黑与黑便难区分、影响病情观察等。但出院后的延迟治疗将降低病人接受根除治疗的依从性。服药依从性是影响Hp根除效果的一个重要因素。大多数病人带药出院，病人离开医院后因为没有人监督与管理，所以服用药物的依从性较低。研究报道，依从性低者发生根除Hp失败的风险是依从性高者的3.3倍[4]，相当人群忘记服药、症状改善或加重时擅自停药[5]。另外研究报道，Hp感染病人疾病相关知识认知程度是影响依从性的因素[6]。国外研究发现，11.5% 病人未能完成疗程，2/3的病人因为副反应如胃肠道反应停药[3]。但总结以上研究存在的问题：①研究结论不一致，有的研究认为造成病人依从性差的主要原因是经济落后和交通不发达，而有研究表明病人缺乏正确的指导是制约美国医嘱依从性的最主要因素；②纳入分析的影响因素不全面，消化性溃疡是常见的慢性病，属于典型的心身疾病，常伴有不同程度的焦虑、抑郁情绪[1]，但好多研究忽视病人的心理因素；③以往研究只是单纯一个时间段，缺乏动态追踪研究。因此，本研究通过调查消化性溃疡出血病人根除Hp的服药依从性及其动态变化，并分析不同时期服药依从性的影响因素，探讨全面的多个时间段的消化性溃疡出血病人根除Hp的服药依从性及影响因素，为制定提高服药依从性的措施提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2017年6月—2018年6月在南京市第一医院消化科病房治疗的120例Hp阳性消化性溃疡出血病人为研究对象，病人均应用14 d四联方案进行根除Hp治疗。120例样本量确定依据是参考文献[7-8]研究，消化性溃疡出血病人中Hp阳性病人占60%～70%。纳入标准[7]：①病人均符合消化性溃疡诊断标准和消化道出血诊断标准；②呕血、黑便，呕吐物或隐血试验呈强阳性，24 h内完成胃镜检查明确消化性溃疡伴出血，均经13C呼气试验阳性或胃镜Hp检查阳性；③年龄>18岁；④病人均知情同意。排除标准：①肿瘤、食管、胃底静脉曲张破裂出血及其他原因出血；②有精神疾病史或意识障碍者。共纳入病人120例，男88例，女32例；年龄(43.24±15.33)岁；文化程度：小学及以下13例，初中24例，高中或中专68例，专科及以上15例；人均月收入<1 000元8例，1 000～2 999元29例，3 000～5 000元71例, >5 000元12例；居住于南京市68例，其他省市52例；胃溃疡31例，十二指肠球部溃疡89 例；内镜下 Forrest 分级，Ⅰa级 24例，Ⅰb 级16例,Ⅱa级 29例，Ⅱb级 28例，Ⅱc级 15例，Ⅲ级 8例。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 ①一般资料调查问卷：包括年龄、性别、文化程度、家庭收入、疾病信息等。②Hp相关知识调查问卷：在参考文献[8]基础上设计而成。内容包括Hp基本知识、危害、传播方式、预防和治疗等共13个条目，每个条目均设“知道”“不知道”两种选择。得分越高表明病人的认知水平越高。③中文版Morisky服药依从性问卷(8-item Morisky Medication Adherence Scale,MMAS-8)[9]：为8个条目组成的单维度自评量表，1～7题答“是”计0分，“否”计1分，其中第5题反向计分；第8题备选答案为从不、偶尔、有时、经常、所有时间，分别计1.00分、0.75分、0.50分、0.25分和0.00分，总分8分为依从性优，6～7分为较好，<6分为差。量表总体Cronbach′s α系数为0.83[8]，具有良好的信效度[10-11]。④Zung 焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)[12]:得分越高表明病人焦虑和抑郁水平越严重。

1.2.2 调查方法 在消化内科住院的Hp阳性消化性溃疡出血病人于服药初期(第5天结束时)、服药中期(第9天结束时)、服药末期(第14天结束时)3个时间点进行调查。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析，采用方差分析、t检验、Spearman相关性分析及多元逐步回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 病人的一般资料及服药依从性 共纳入病人120例，男88例，女32例，男性与女性比值为2.75∶1；年龄28～60(43.24±15.33)岁。共22例病人放弃服药，其中1例在服药前期放弃，3例在服药中期放弃，18例在服药末期放弃。服药初期、中期及末期研究对象MMAS-8评分分别为(6.00±1.11)分、(5.88±1.21)分和(5.64±1.23)分，服药初期和服药中期MMAS-8评分高于服药末期(均P<0.01)。

2.2 病人服药依从性影响因素

2.2.1 单因素分析 对可能影响病人服药依从性的影响因素进行单因素分析。病人服药依从性与家庭收入、文化程度、Forrest分级、胃肠道反应、居住地、Hp相关知识和焦虑水平有关 (P<0.05)。见表1、表2。

表1 Hp阳性消化性溃疡出血病人服药依从性单因素分析

表2 不同服药时期Hp相关知识和焦虑水平比较 单位：分

2.2.2 不同时期服药依从性的多元线性回归分析 以不同时期服药依从性为因变量，选择单因素分析有统计学意义的变量为自变量，进入和剔除回归方程的α分别设为0.05和0.10。见表3、表4。

表3 Hp阳性消化性溃疡出血病人服药依从性影响因素的多元回归分析

表4 不同时期服药依从性影响因素的多元回归分析

3 讨论

3.1 Hp阳性消化性溃疡出血病人服药依从性 本研究发现18.3%的病人放弃服药，略高于Wermeille等[3]研究发现的11.5% 病人未能完成疗程，且服药末期最易放弃服药。可能由于本研究对象为住院治疗的Hp 阳性消化性溃疡出血病人，由于住院及时治疗出血停止后，病人因临床症状缓解而擅自放弃服药。未放弃服药的病人服药依从性整体较差，服药中期过后依从性显著下降(均P<0.01)，服药中期和服药末期的依从性得分均在6分以下。因此，护理工作者应重点关注Hp 阳性消化性溃疡出血病人在服药末期的依从性，强调药物治疗的必要性，要按医嘱坚持规律服药，不宜在症状稍好转或出院后就停药，从而提高其用药依从性。

3.2 Hp阳性消化性溃疡出血病人服药依从性的影响因素

3.2.1 文化程度、Hp相关知识 本研究结果显示，文化程度、Hp相关知识是影响病人初期服药依从性的因素(均P<0.01)。服药初期依从性低的病人普遍文化水平不高。根除Hp推荐[13]质子泵抑制剂联合铋剂和2种抗生素，质子泵抑制剂和铋剂需在餐前30 min口服，2种抗生素餐后服用。可能由于药物种类多，方法多样，文化水平较低的病人未能在服药初期完全理解医嘱，未能认识到正确服药的重要性。因此，较容易发生未按要求服药的现象，而最终导致病人的治疗效果差。提示护理人员应采用多种健康宣教方法，如口头宣教、简明易懂的服药图册或进行电话随访[14]，以提高服药指导的效果，最终提高病人服药依从性。

病人的Hp相关知识水平越高则依从性越好。与国内研究一致，顾旭升[15]调查显示，消化性溃疡病人依从性差和缺乏相关知识密切相关。文素英等[16]也发现，病人对Hp相关知识的低知晓率可导致病人治疗依从性差。病人只有提高自我管理水平才能在日常生活中规范自己的行为，而自我管理的基础是掌握疾病相关的知识[17]。病人了解疾病的相关知识后，进而认识其遵医嘱服药的重要性，在治疗过程中便处于积极主动接受的状态，发挥主观能动性，从而提高治疗依从性。

3.2.2 焦虑水平 服药中期病人的焦虑水平成为影响服药依从性的因素之一。消化性溃疡被认为是一种源于社会-心理-生物医学模式下的疾病。消化性溃疡的反复发作可影响病人的日常生活质量，造成病人负性情绪，而负性情绪不断加剧，会影响病人治疗的主动性和依从性[18]。沈锦萌等[19]让病人了解自己的病情，获得疾病可以治愈的信心，认识情绪在疾病发展过程中的角色，通过心理干预有效地减轻了病人的不良情绪。因此，提示护理人员需重视病人的心理干预，掌握心理干预的方法，通过心理疏导，增强病人的治疗信心，从而提高其服药依从性。

3.2.3 居住地 服药末期居住地为其他省市的病人依从性差于南京市的病人。这可能是由于外地病人受时间和空间的限制导致健康教育实施困难，健康教育的内容不完整；而居住在南京的病人获得的医疗资源和延续性护理均优于外地[20]。提示护理工作者应优化延续护理服务[21]，使护理工作实现时间和地域上的延续性管理，使病人得到同等质量与便捷的护理服务，例如通过互联网等途径进行病人院外服药的监测与随访，提高其疾病相关知识水平，帮助其建立健康行为，提高依从性。

4 小结

本研究结果显示，Hp 阳性消化性溃疡出血病人在服药末期最易放弃服药，且服药中期和服药末期依从性较差；病人不同时期服药依从性受到多种不同因素的影响。医护工作者要更加重视消化性溃疡出血病人的服药依从性，完善多样化的延续护理，针对各个时期不同的影响因素，给予不同的干预，以提高根除Hp服药的依从性。本研究尚未进行干预性研究，下一步将建立信息数据共享圈，实现基层Hp管理护理工作的同质化与规范化。