基于验证性因子分析的低收入2型糖尿病病人心理痛苦现状研究

黄馥桦，廖莉莉，陈文专

糖尿病作为常见的慢性病之一，2019版国际糖尿病联盟(IDF)的数据显示，2019年全球约有4.63亿例的成人糖尿病病人，预计这一数据会继续上升，到2030年和2045年，全球糖尿病病人将会达到5.784亿例和7.002亿例。其中中国糖尿病患病人数占全球首位，约1.164亿例，并且79.4%的糖尿病病人生活在中低收入国家，糖尿病前期人群数量高达5亿[1-3]。我国一项流行病学调查收集了2015年—2017年31个省、市、自治区75 880例参与者的横断面调查结果显示我国成人糖尿病患病率约为11.2%[4]。众多的国际、国内数据显示，糖尿病已成为威胁全球健康的公共卫生问题。研究表明，复杂的、长期的自我管理容易引发糖尿病病人产生不良的心理应答和心理痛苦[5]。糖尿病病人因疾病原因产生的相关心理痛苦占糖尿病病人的25.0%～45.7%[6-7]。相关的负性情绪会直接或间接地影响2型糖尿病病人血糖的控制，进而影响病人的生活质量，并且研究表明，糖尿病心理痛苦和抑郁症状之间也存在密切的关系[6-8]。糖尿病痛苦量表(Diabetes Distress Scale,DDS)是由Polonsky等研制，国内学者杨青等[9]在2010年将其翻译、修订为中文版并评价了其信效度。本研究则采用验证性因子分析考评DDS应用于低收入2型糖尿病病人的效度以及调查病人心理痛苦的现状，探究其影响因素，以期为2型糖尿病病人提供针对性的心理护理干预措施，改善病人的血糖控制情况，促进2型糖尿病病人的身心健康。

1 对象与方法

1.1 对象 采用便利抽样的方法选取门诊及住院的478例2型糖尿病病人为研究对象。纳入标准：①符合1999年世界卫生组织(WHO)糖尿病诊断标准的2型糖尿病病人；②家庭人均月收入低于2 000元；③知情同意、自愿参加；④意识清楚，能准确表达自己的意愿；⑤既往无精神病史，无乙醇及药物依赖史；⑥年龄>55岁的糖尿病病人先进行简短的智能测试，成绩≥7分纳入。排除标准：①意识不清或不合作、语言表达不清者；②合并恶性肿瘤或其他严重疾病的病人；③有精神疾病、听力障碍或视力障碍的病人。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 ①糖尿病病人健康教育相关因素调查问卷，包括病人的一般资料情况以及疾病资料情况，是由课题组在广泛阅读相关文献资料、指南以及听取临床和科研专家意见的基础上设计而成的。②中文版DDS量表：DDS量表是2005年由Polonsky等研制，用于评估糖尿病病人的相关心理状态。共包含4个维度，17个条目，每个条目评分标准为6级，没问题、轻微问题、中等问题、略微严重问题、严重问题、非常严重问题分别计1分、2分、3分、4分、5分、6分，总分102分。得分越高表明与糖尿病相关的心理痛苦越严重。DDS量表的平均分≥3分则被认为具有中等以上的痛苦，需引起临床关注。中文版DDS量表由国内杨青等[9]在2010年将其翻译、修订为中文版并评价其信度、效度，得出DDS量表的Cronbach′s α系数为0．951，条目经标准化后的信度为0．953。情感负担、医生相关痛苦、生活规律相关痛苦、人际关系相关痛苦4个子量表的Cronbach′s α系数分别为0.842、0.951、0.850和0.931。③糖尿病健康知识及能力评估量表[10]：该量表由陈文专[10]开发，总量表内部一致性的Cronbach′s α系数为0.975，知识分量表的Cronbach′s α系数为0.967，行为分量表的Cronbach′s α系数为0.929。总量表的重测信度系数为0.906，知识和行为分量表的重测信度系数分别为0.896、0.879。总量表共35个条目，其中知识量表有20个条目，行为量表有15个条目，根据量表设计5个等级，不知道计1分，知道1个计2分，知道2个计3分，知道3个计4分，知道4个计5分，满分为175分，得分越高表明糖尿病相关的知识及行为能力掌握越好。得分达标划分需达到60%，也就是105分为合格。

1.2.2 调查方法 ①征得病人同意后采用现场问卷调查的方法向符合纳入排除标准的病人进行调查，填写完毕后当场回收，对于各种原因无法自行填写的病人，由研究者向其阅读问卷，根据研究对象的答案为其填写。本次研究共回收有效问卷478份，其中样本一220份用于DDS的验证性因子分析；样本二258份用于病人心理痛苦现状的应用分析。②临床生化指标采集：收集研究对象的各项综合代谢指标，包括血压、血脂、糖化血红蛋白(HbA1c)、体质指数(BMI)等资料。

2 结果

2.1 验证性因子分析 根据中文版DDS量表的内容构建低收入2型糖尿病病人心理痛苦的结构方程模型，然后运用AMOS 24.0软件来验证假设模型是否与实际数据拟合，分析指标包括χ2值，其值受样本量影响，但一般认为越小越好，χ2/自由度比值(χ2/df)越小则说明模型的拟合越好，一般<3 为参考标准；近似误差均方根(RMSEA)数值越小， 模型拟合则越理想，<0.08 可判断为模型拟合良好。比较拟合指数(CFI)、Tucker-Lewis指数(TLI)、递增拟和指数(IFI)、拟合优度指数(GFI)取值范围为 0～1，多数学者认为，这些指标>0.90 说明模型拟合良好。运用最大似然估计法评价验证性因子分析得出的结果，DDS的因子模型拟合结果较理想。见表1。

表1 中文版DDS量表验证性因子分析(n=220)

2.2 低收入2型糖尿病病人心理痛苦现状(见表2)

表2 低收入2型糖尿病病人心理痛苦量表总分及各维度得分情况(n=258)

2.3 低收入2型糖尿病病人一般资料对心理痛苦影响的单因素分析(见表3)

表3 不同一般资料低收入2型糖尿病病人HbA1c和DDS评分情况

2.4 不同疾病资料的2型糖尿病病人的HbA1c和DDS评分(见表4)

表4 不同疾病资料低收入2型糖尿病病人HbA1c和DDS评分

2.5 低收入2型糖尿病病人综合代谢控制现状(见表5)

表5 低收入2型糖尿病病人血糖、血压、血脂、BMI等综合代谢现状(n=258)

2.6 中文版DDS总分和糖尿病健康知识及能力总分、HbA1c的相关性分析(见表6)

表6 DDS得分与糖尿病健康知识及能力总分、HbA1c相关性分析(n=258,r值)

2.7 DDS总分影响因素的多元线性回归分析 回归模型中2型糖尿病病人就诊方式(门诊或住院)、性别、年龄、家庭经济情况、个人情况、学历、确诊糖尿病时间、知识行为量表得分情况、是否患有各种并发症、是否参加过相关知识培训、是否采用各种疗法综合管理血糖等27个因素得分逐步引入回归方程中，α入=0.05，α出=0.10，共同解释了糖尿病痛苦水平的62.7%(R2=0.627,P<0.01)，经共线性检验，方程稳定，模型拟合良好。影响因素中，具有统计学意义的指标有病人知识行为量表总分、采取饮食疗法控制血糖、糖尿病肾病、采用运动疗法控制血糖、心功能不全、采取药物疗法控制血糖、病人的年龄。见表7。

表7 低收入2型糖尿病病人心理痛苦发生影响因素的多元线性回归分析(n=258)

3 讨论

3.1 验证性因子分析 验证性因子分析已经广泛应用于心理和社会测量领域，其基本思想是研究者先根据已有的理论和知识，经过推论及假设，形成一组变量之间关系的模型，从理论假设出发，检验理论与数据是否相符，进而考评量表的结构效度[11]。在量表的信度检验中中文版DDS量表的Cronbach′s α系数为0.951，条目经标准化后的信度为0.953。情感负担、医生相关痛苦、生活规律相关痛苦、人际关系相关痛苦4个子量表的Cronbach′s α系数分别为0.842、0.951、0.850和0.931，表现出非常好的内部一致性[12]，故本研究仅采用验证性因子分析评价量表的结构效度，验证性因子分析结果表明中文版DDS量表模型拟合结果较理想，说明量表具有较好的结构效度，适用于本研究地区2型糖尿病病人心理痛苦程度的评估。

3.2 低收入2型糖尿病病人糖尿病痛苦现状 糖尿病是一种慢性终身性疾病，病人需要个体长期、持续的自我管理，在这个过程中病人可能面临经济、心理、生理等各方面的压力而产生不同程度的心理痛苦。本研究调查显示，2型糖尿病病人伴有中等或以上痛苦的比例为25.58%，高于国内学者的相关研究[13](11.5%)，提示低收入人群的糖尿病相关痛苦高于正常人群。在糖尿病痛苦4个维度的评分中，情感负担和与生活规律相关的痛苦均分最高，与陈向韵等[14]的研究结果是一致的。糖尿病病人自患病起，需要长期的自我血糖监测、饮食治疗、运动治疗等[15]，在规范化治疗过程中需要病人改变及调整原有的生活方式，包括饮食治疗、运动治疗等方面的调适[15]，这些与糖尿病治疗相关的生活规律的改变，对低收入2型糖尿病病人的生活质量、社交活动等带来影响，进而产生负性情绪；同时，糖尿病病人的药物治疗、血糖监测等产生的治疗费用对低收入病人及其家庭产生的经济负担，疾病相关并发症的发生等都可能给病人带来较正常人群更多的精神和情感负担[16]。在糖尿病的心理痛苦的干预中首先要发挥医护人员的优势，使病人在就诊过程中获得糖尿病管理的知识和能力，发挥其主观能动性，采取有效的自我管理方法，增加病人的信心，减轻其心理痛苦的程度。

3.3 低收入2型糖尿病病人综合代谢控制现状 英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的结果显示，血脂异常是2型糖尿病病人发生心肌梗死的首要危险因素[17]。对于糖尿病病人来说，血糖、血压、血脂等综合代谢控制的达标，可有效减少糖尿病相关并发症的发生和进展[18-19]。我国一项大型的关于2型糖尿病病人心血管疾病危险因素的横断面调查——血糖、血压、血脂的综合性评估(3B研究)显示，2型糖尿病病人中血糖、血压、血脂同时达标者仅为5.6%[20]。本研究结果显示，2型糖尿病病人血糖达标率低，除血糖之外，伴随多个独立心血管危险因素的比例高，病人的综合代谢失控状态是糖尿病并发症的高危易感因素，而糖尿病的并发症会导致病人致死致残及造成沉重经济负担，严重影响病人生活质量。因此无论从社会层面或家庭层面到个人层面都急需采取有效措施，促进病人的综合代谢达标，积极做好糖尿病病人的三级预防，延缓糖尿病并发症的进展及新并发症的发生极具现实意义。另外，使用胰岛素常见的不良反应就是低血糖，部分病人会防御性的进食，这也可能引起病人体重的增加[21]。体重增加与否的关键在于病人能否继续控制自己的饮食与运动。这提示我们在做健康教育时一定要告知病人，糖尿病的治疗是一个综合的治疗，使用胰岛素的同时一定要注意饮食控制和运动，合理搭配口服药物，采取多种措施从而保证体重的稳定。

3.4 低收入2型糖尿病病人心理痛苦的影响因素 多元线性回归分析显示，影响2型糖尿病病人痛苦程度的因素主要有：知识行为量表总分、采取饮食疗法控制血糖、糖尿病肾病、采用运动疗法控制血糖、心功能不全、采取药物疗法控制血糖、病人的年龄。低收入2型糖尿病病人的心理痛苦与HbA1c水平呈正相关，这与既往研究是一致的[21]，可能的原因为血糖控制不好的病人会更多地担心自己的疾病及并发症，对自我管理缺乏信心，因而更容易产生负性情绪。病人心理痛苦量表得分与糖尿病健康知识及行为能力量表得分呈负相关，并且多元线性回归结果同时提示它是影响病人心理痛苦的因素，提示当病人有较高自我管理知识及自我管理能力时可能使其血糖控制更好，相应的心理痛苦减轻。同样采取饮食疗法、运动疗法，定期随访及监测血糖可以协助病人更好地控制血糖，在日常生活中能乐观积极地应对疾病，血糖控制好也能进一步改善病人的心理情绪。本研究人群地理位置处于广东省东部经济欠发达区域，病人家庭经济水平多处在中等及以下水平，有调查发现，低收入与低教育程度高度相关[22]，这与本研究调查到的基线资料相似，教育程度低者健康意识差、获取健康信息的途径缺乏。目前国内外相关研究提示，使用正念疗法对病人的心理痛苦进行干预，可有效地减轻病人心理痛苦[23-24]。同时，还可以鼓励病人家属参与病人的血糖管理、同伴支持等方式，给予病人适当的心理支持，旨在增加病人的信心，减轻其心理痛苦的程度。提示应当探索适合本地区个体化的健康教育模式，促使病人积极学习糖尿病护理知识，提高糖尿病管理技巧，定期门诊随访，提高血糖控制的同时降低与糖尿病相关的痛苦程度，这将成为糖尿病慢病管理的重要任务，成功构建该模式，无论对个人、家庭、社会都有着非常重要的意义。