双心医学模式治疗心肌梗死合并心理障碍患者的临床观察

李莉，王向明，刘万洋，姚晶，侯钦沛

(鹤岗市人民医院心血管内科，黑龙江 鹤岗154100)

我国急性心肌梗死的发病率较高，其主要病理基础为冠状动脉供血减少甚至中断，使心肌细胞出现较严重的持久缺血，具有起病急、病情进展迅速、病死率高的特点［1－2］。急性心肌梗死的发生多与日常不良生活习惯有关，如过度劳累、情绪激动、吸烟、酗酒等，以心前区剧烈疼痛为主要表现，休息或含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感，可能引发多种心理障碍［3］。有研究表明，当患者接受冠状动脉介入术时这种心理障碍发生更加明显，且严重影响患者预后［4］。心肌梗死后很多患者出现焦虑、抑郁心理障碍，恐惧不敢入睡，不敢运动，反复出现胸痛、胸闷、呼吸困难等症状，与心脏本身器质性病变难以鉴别，严重者甚至有自杀倾向，并反复住院治疗，给家庭及社会带来了极大的经济负担，而心理障碍可影响疾病的治疗，降低治疗效果，如此恶性循环进一步加重病情［5－7］。因此，提出了双心医学模式，也称行为心脏病学，即由心血管专科医师与心理医师共同诊治心血管病患者，在治疗心血管疾病的同时，关注患者的心理健康［8］。本研究旨在探讨双心医学模式治疗心肌梗死合并心理障碍的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2018年12月鹤岗市人民医院心血管内科收治的200例心肌梗死合并心理障碍的患者作为研究对象，采用信封法随机分为4组，每组50例。其中A组(常规药物治疗)男25例、女25例，年龄55～82岁，平均(68.5±1.1)岁;B组(常规药物治疗+运动疗法)男26例、女24例，年龄55～83岁，平均(69.2±1.2)岁;C组(常规药物治疗+运动疗法+人际心理治疗)男22例、女28例，年龄55～84岁，平均(69.2±1.3)岁;D组(常规药物治疗+西酞普兰+运动疗法+人际心理治疗)男23例、女27例，年龄54～84岁，平均(69.6±1.1)岁。4组患者性别、年龄比较差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究经鹤岗市人民医院伦理委员会批准，患者均签署了知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:①心肌梗死诊断符合《2015年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解析》［9］中的相关诊断标准;②心肌梗死发病后2周，病情稳定者;③合并心理障碍的心肌梗死患者;④焦虑抑郁症诊断符合焦虑自评量表(selfrating anxiety scale，SAS)评分＞50分，抑郁自评量表(self－rating depression scale，SDS)评分＞53分。排除标准:①有严重心力衰竭、肝肾功能不全者;②伴严重脑血管病后遗症、生活不能自理、无法自主运动者;③对血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂不耐受者。

1.3 治疗方法 患者入组后均规范给予阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、他汀类药物血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂以及β受体阻滞剂治疗。A组:给予常规药物治疗。B组:在A组治疗的基础上根据患者年龄、平日体育活动、身体状况设定运动方式及运动强度，指导患者进行户外运动。监督、指导患者在心脏功能室运动平板上进行慢走或慢跑，心率达到目标心率的70%～85%，每周3次，每次30 min，持续18周，以改善机体的平衡能力、阻抗运动能力。C组:在B组治疗基础上开展心理反馈治疗，即通过劝导、鼓励、倾听等方式对患者实施心理疏导，全面了解患者的个人性格及性格缺陷，并结合患者文化程度实施针对性干预，通过讲座、交谈等加深患者自我认知，使其了解自身心理状况，通过心理健康宣教使患者进一步了解不良心理状态对急性心肌梗死的影响，指导患者消除不良情绪，缓解心理压力，以改善预后。D组:在C组治疗基础上给予口服西酞普兰(西安杨森制药有限公司生产，规格:20 mg/粒，14粒/盒，批号:20170112)治疗，初始剂量20 mg/d，1周可增加至40 mg/d，必要时可增加至60 mg/d。各组疗程均为6个月。

1.4 观察指标 ①采用SAS和SDS评估患者治疗前及治疗1、3、6个月的焦虑、抑郁程度，每个量表均分为20个项目，每个项目分为4个选项。焦虑程度评分标准:轻度＜60分，中度60～69分，重度＞69分;抑郁程度评分标准:轻度＜63分，中度63～72分，重度＞72分，得分越高，焦虑、抑郁越严重［10］。②采集晨起空腹8 h以上肘静脉血6 mL，使用美国Helena AggRAM血小板聚集仪检测患者治疗前及治疗1、3、6个月的血小板聚集率。③比较各组治疗前及治疗6个月后的心功能，包括左心室射血分数、心排血量、每搏输出量，采用心脏彩色多普勒超声检测左心室射血分数，无创心功能监测仪监测心排血量和每搏输出量。④应用24 h动态心电图分析各组治疗6个月后24 h心率变异性，主要指标包括24 h窦性R－R间期均值标准差(standard deviation of normal－tonormal intervals，SDNN)、5 min窦性R－R间期均值标准差(standard deviation of the 5－minute mean cycle lengths，SDANN)、24 h相邻R－R间期之差的均方根值(root mean square successive difference，rMSSD)、24 h内每5分钟窦性R－R间期标准差的平均值(mean of standard deviation of intervals for minutes，SDNNi)。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差(¯x±s)表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD－t检验，不同时点间比较采用重复测量的方差分析;计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组SAS、SDS评分比较 治疗前后SAS、SDS评分的主效应差异有统计学意义(P＜0.01);不考虑测量时间，各组SAS、SDS评分的主效应差异有统计学意义(P＜0.01);SAS、SDS评分的组间和时点间存在交互作用(P＜0.01)，治疗后各组SAS、SDS评分均呈下降趋势，其中D组降低幅度最大，D组治疗6个月后的SAS、SDS评分均低于A、B、C组(P＜0.05)。见表1。

表1 各组心肌梗死合并心理障碍患者治疗前后SAS、SDS评分比较 (分，¯x±s)

2.2 各组血小板聚集率比较 治疗前后血小板聚集率的主效应差异有统计学意义(P＜0.01);不考虑测量时间，各组血小板聚集率的主效应差异有统计学意义(P＜0.01);血小板聚集率的组间和时点间存在交互作用(P＜0.01)，治疗后各组血小板聚集率呈下降趋势，其中D组降低幅度最大，D组治疗6个月后血小板聚集率明显低于A、B、C组(P＜0.05)。见表2。

表2 各组心肌梗死合并心理障碍患者治疗前后血小板聚集率比较 (%，¯x±s)

2.3 各组心功能比较 治疗前后左心室射血分数、心排血量、每搏输出量的主效应差异有统计学意义(P＜0.01);不考虑测量时间，各组左心室射血分数、心排血量、每搏输出量的主效应差异有统计学意义(P＜0.01);各指标的组间和时点间存在交互作用(P＜0.01)，治疗后各组左心室射血分数、心排血量、每搏输出量均有改善，D组改善程度明显优于A、B、C组(P＜0.05)。见表3。

表3 各组心肌梗死合并心理障碍患者治疗前后心功能指标比较 (¯x±s)

2.4 各组治疗后心率变异性比较 各组SDNN、SDANN、rMSSD、SDNNi比较差异有统计学意义(P＜0.01)，其中D组SDNN、SDANN、rMSSD、SDNNi高于A、B、C组(P＜0.05)，A、B、C三组间两两比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表4 各组心肌梗死合并心理障碍患者治疗后心率变异性比较 (ms，¯x±s)

3 讨 论

急性心肌梗死往往病情危重、病死率高，常伴有不同程度的心理障碍，若未实施有效的治疗干预，患者病情易进一步加重，引发多种并发症，增加患者的心理和经济负担［11－12］。心理障碍在急性心肌梗死发生后极为常见，影响患者预后。临床统计显示，约45%的心肌梗死患者合并心理障碍［13］。急性心肌梗死合并心理障碍的因素较多，大多数无法明确，但多与患者缺乏相关疾病治疗知识以及对疾病的恐惧感有关，患者往往对疾病治疗的期待值过高，医疗设备及监护病房的医疗环境均对患者心理产生一定影响［14－15］。此外，部分患者心理压力过大(对医疗费用、未来生活的担心)，且疾病控制意识缺乏，极易引发心脏疾病;如此恶性循环导致患者失去治疗信心，引发心理障碍［16－17］。双心医学模式是一种新型治疗手段，能够及早识别心脏疾病及心理问题，早期给予双重治疗，有效改善患者的心脏功能和不良行为，实现身心健康［18－19］。

本研究结果显示，各组患者治疗后SAS、SDS评分均下降，且D组患者治疗后SAS、SDS评分低于A、B、C组(P＜0.05)，说明D组患者在干预后焦虑及抑郁情绪得到明显改善，进一步证明了在适当的科学运动、心理干预及抗抑郁、焦虑药物综合治疗下患者的焦虑及抑郁情绪得到明显改善。因此在临床工作中，医务人员除需注重药物治疗外，还需要关注患者的心理问题，达到双心健康的目的。本研究结果还显示，D组患者左心室射血分数、心排血量、每心搏出量均有明显改善，同时D组患者的血小板聚集率变化及心率变异性改善效果更显著。分析可能的原因是常规药物治疗+西酞普兰+运动疗法+人际心理治疗可使患者真正感受到来自社会与家庭的正能量与关怀;通过健康教育提高患者对疾病的认知度，通过放松疗法和社会支持，最终使患者能够拥有良好的心态，同时配合使用抗抑郁、焦虑药物，明显改善患者心理障碍，从而减少并发症，使患者身体尽快恢复［20－21］。

急性心肌梗死患者入院后应及时给予针对性治疗，在常规药物治疗基础上配合西酞普兰治疗，可进一步控制患者的不良情绪，从药物角度控制病情，还可从患者根源上找到引发患者出现心理障碍的因素，从根本上解决患者出现的愤怒、恐惧、焦虑等负面情绪，提升患者对外界事物的应激能力，进而改善心理状态。在患者进行双心治疗过程中，可对患者的行为进行矫正，使患者能够进一步增强对自身行为情绪等的控制能力，淡化负面情绪对自身的影响，同时针对患者的不同状况制订个体化运动治疗方案，提高机体的免疫力，减少多种疾病的发生，对改善患者的血小板聚集率、心率变异性有重要意义［22］。

综上所述，双心医学模式治疗急性心肌梗死合并心理障碍的疗效显著，可明显改善患者的心理障碍和心功能，促进患者康复。