老年患者冠心病治疗的研究进展

郭晓芳，陈静静，陈霞

(联勤保障部队第九〇一医院全科医学科，合肥230000)

冠心病是老年人常见的心血管系统慢性疾病之一。冠心病患者的典型症状为胸闷、胸痛，常在活动后加重。冠心病多好发于40岁以上，但近年发病呈年轻化趋势。2017年，一项关于全球疾病负担国际合作的研究报告指出，截止报告当年，全球因冠心病死亡的人数已达892万，其中男性略多于女性，冠心病已成为全球死亡的首要原因，且中亚地区的冠心病病死率居全球第一，为336/10万［1］。我国于2013年进行的一项卫生服务调查显示，全国60岁以上人群中缺血性心脏病的发生率为2.78%［2］。其中，高血压、高血脂、吸烟、肥胖、糖尿病和应激状态是导致冠心病发生的常见危险因素。研究发现，自身免疫性疾病、睡眠呼吸暂停、高敏C反应蛋白水平异常升高、同型半胱氨酸血症等也均与冠心病的发生密切相关，若患者得不到及时、规范的治疗，可诱发严重的心律失常、心力衰竭甚至死亡［3］。因此，选择适宜的治疗方式和干预措施对冠心病患者至关重要。以抗血小板、抗凝、抗心肌缺血类药物为主的内科治疗和以经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)及冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)为主的外科治疗是目前最主要的治疗手段［4］。现就老年患者冠心病治疗的研究进展予以综述。

1 冠心病的临床分型

1.1 急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS) ACS以急性发作为特点，其病理生理学基础是硬化的斑块突然破裂造成闭塞性血栓形成，进而导致心脏急性缺血。根据发病类型不同，ACS又可分为不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris，UAP)、非ST段抬高型心肌梗死(non－ST－segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(ST－segment elevation myocardial infarction，STEMI)，其中UAP与NSTEMI约占ACS发病总人数的75%，STEMI约占25%［4］。UAP常继发于动脉粥样瘤表面纤维斑块破裂或糜烂，血小板和纤维蛋白聚集于内膜破损处，导致冠状动脉阻塞急性加重，供氧减少［5］。NSTEMI患者的心电图提示ST段突然显著降低，出现T波对称倒置，无显著的QRS波群变化［6］。STEMI发作的患者常有典型的缺血性胸痛表现，血清心肌坏死标志物(如磷酸肌酸激酶)水平显著升高并处于动态变化中，且持续时间＞20 min［7］。

1.2 慢性心肌缺血综合征 慢性心肌缺血综合征包括稳定型心绞痛、隐匿型冠心病和缺血性心肌病等。稳定型心绞痛常诱发于劳力运动或情绪激动后，由于供血不足导致心肌缺氧、缺血，患者表现为胸骨后及周围部位剧烈的压榨性疼痛伴心功能障碍并持续数分钟，经舌下含服硝酸甘油或安静休息后逐渐缓解［8］。隐匿型冠心病通过心电图表现以及心肌代谢产物、血流灌注等诊断，隐匿型冠心病患者存在冠状动脉病变［9－10］。缺血性心肌病是冠心病患者发展至晚期阶段出现的一种特殊类型的病理特征，心肌组织长期缺血缺氧诱导周围组织出现局限性或弥漫性纤维化，因此心脏的收缩和(或)舒张功能受到损伤，进一步导致心脏病理性肥大、僵硬，患者最终出现充血性心力衰竭及心律失常的临床表现［11］。

2 治疗策略

2.1 内科治疗

2.1.1 β受体阻滞剂 β受体阻滞剂是临床上常用的兼具改善心肌缺血症状和预防心肌梗死的药物。根据对受体选择性的不同，β受体阻滞剂分为:①选择性β1受体阻滞剂，该类药物主要作用于β1受体，包括比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等;②非选择性β1受体阻滞剂，即对β1和β2受体均有抑制作用，包括普萘洛尔等，非选择性β1受体阻滞剂临床应用较少;③非选择性β受体阻滞剂，该类药物可同时作用于α与β受体，兼具扩张外周血管的作用，包括拉贝洛尔与阿罗洛尔［12］。鉴于非选择性β1受体阻滞剂和非选择性β受体阻滞剂的不良反应，目前多选择以美托洛尔、阿替洛尔为代表的β1受体阻滞剂作为基础药物治疗。选择性β1受体阻滞剂通过选择性地阻断心肌β1肾上腺素能受体，发挥减慢心率、减少心排血量和心肌耗氧量以及降低血压等作用［12］。若患者无支气管哮喘、重度或急性心力衰竭等相关禁忌证，在初始治疗时推荐使用β受体阻滞剂，该药可降低稳定型心绞痛患者再梗死的风险。

2.1.2 钙通道阻滞剂(calcium channel blockers，CCB)

硝酸酯类药物为CCB首选血管扩张剂，有直接松弛血管平滑肌的作用，周围血管舒张后心肌耗氧量减少，心肌灌注得以改善，从而有效缓解心绞痛发作症状;CCB类药物在扩张冠状动脉的同时又能增加缺血区的血液灌注，减少梗死范围，但硝酸酯类药物可反射性刺激交感神经，因此会导致血管舒张、心率增加［13］，此时可联用非二氢吡啶类CCB或β受体阻滞剂以减慢心率。有学者报道，运动前舌下含服硝酸甘油能够预防心绞痛的发作，且可以增加患者的运动耐受力，但心绞痛急性发作时不适用［14］。耐药性是CCB类药物限制性使用因素，在连续使用CCB类药物24 h后即可产生耐药，耐药后扩血管作用减弱，且可损害血管内皮功能;此外，直立性低血压或肥厚型梗阻性心肌病患者应谨慎使用CCB类药物［15］。

一项荟萃分析比较了CCB类药物与β受体阻滞剂在治疗心绞痛方面的作用，结果发现，β受体阻滞剂在缓解心绞痛发作症状方面强于CCB类药物，在改良心肌缺血和运动耐受力方面CCB类药物与β受体阻滞剂的作用相当;此外，在负性肌力的作用方面，非二氢吡啶类CCB强于氢吡啶类CCB［16］。以往的研究表明，CCB是变异型心绞痛的首选药物，特别是对于以冠状动脉痉挛为主的心绞痛作用显著;对于有心房扑动和心房颤动的患者，以地尔硫和维拉帕米为代表的非二氢吡啶类CCB可以有效减慢房室传导，但不可用于高度房室传导阻滞以及以往发生过严重心动过缓的患者;而非洛地平和氨氯地平在改善稳定型心绞痛合并心力衰竭患者症状时作用稳定且安全性高［13］。为了消除CCB类药物引起的反射性心动过速，临床可联合应用β受体阻滞剂［17］。对于特殊人群，使用CCB类药物需警惕低血压、外周水肿、头痛、头晕等不良反应的发生。

2.1.3 抗血小板类药物 抗血小板类药物包括阿司匹林、氯吡格雷以及替格瑞洛等。阿司匹林主要通过抑制血栓烷A2合成、阻断血小板聚集而发挥作用。一项关于慢性稳定型心绞痛患者的随机对照试验表明，患者在应用阿司匹林后脑卒中、心肌梗死发生后的死亡风险显著降低，因此若无用药禁忌证均一线推荐服用阿司匹林预防心肌梗死［18］。另外，临床还应根据患者的病情和胃肠道状态选择适宜的用药剂量。氯吡格雷是不可逆性抑制血小板腺苷二磷酸受体的前药，可阻断血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物，进一步抑制血小板的激活和聚集。对于近期发生过心肌梗死的患者，阿司匹林联合氯吡格雷能够预防动脉粥样硬化血栓;对阿司匹林不可耐受的患者可服用氯吡格雷。近年来，新型血小板腺苷二磷酸受体阻滞剂替格瑞洛在临床上的应用逐渐增多，其优点是可逆性阻断血小板腺苷二磷酸受体，且起效迅速［19］。

2.1.4 抗凝药物 接受PCI的患者需在术后使用抗凝药物，主要的抗凝药物包括华法林、阿哌沙班和达比加群酯等，加用新型口服抗凝药物或华法林可在抗凝的同时抗血小板。Tian等［20］对口服抗凝药物的ACS患者的研究发现，与单独使用阿司匹林(100 mg，每日1次)的患者相比，应用低剂量利伐沙班(2.5 mg，每日2次)联合阿司匹林(100 mg，每日1次)的患者心血管死亡、脑卒中或心脏病发生风险降低24%，存活率提高18%;在不良反应发生方面，低剂量利伐沙班联合阿司匹林可增加出血的风险，最常见的出血部位是胃或肠道，但并未显著增加死亡或脑出血的风险。

除抗血小板和抗凝药物外，他汀类药物也可降低心血管事件的发生风险。他汀类药物可通过抑制羟甲基戊二酰辅酶A还原酶降低血清总胆固醇、极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白胆固醇水平，因此具有稳定粥样斑块、保护血管内皮功能的作用。多中心随机双盲试验表明，他汀类药物可显著降低心血管事件的发生率;此外，血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂均能减少血管紧张素Ⅱ的生成［21］。近年来，一项关于血管紧张素转换酶抑制剂的研究结果显示，与使用安慰剂的患者相比，使用群多普利治疗的患者主要终点事件的相对危险度仅降低4%，且两组数据比较差异无统计学意义［22］。

2.1.5 扩冠状动脉治疗 急性心肌梗死患者的缺血范围得不到控制可能导致心力衰竭、心律失常、休克等并发症，因此应尽快再灌注，缩小心肌缺血范围，减少梗死面积;对于NSTEMI以及UAP患者，应迅速缓解症状并预防心肌梗死的发生和死亡，同时保证患者生活质量［23－24］。当出现疑似ACS发作症状时，应立即停止一切活动，舌下含服硝酸甘油0.3～0.6 mg，每隔5分钟含服一次(注意总量应少于1.5 mg)并立即就医。对于STEMI患者应溶栓治疗或接受PCI治疗以减少并发症的发生，降低病死率［25］。

2.1.6 静脉溶栓治疗 STEMI患者入院后立即监测心电图、血压等相关生命指征，血氧饱和度＜90%应给予吸氧治疗［26］。由于STEMI患者发作往往伴随严重的剧烈胸痛，使用吗啡镇痛尤为重要，通过降低交感神经兴奋性、血压、心率及心肌耗氧量防止室性心律失常发生，但应注意可能出现的呼吸抑制等不良反应;其次，可根据患者的病情以及医疗条件给予患者静脉溶栓治疗;相关的研究结果表明，STEMI发生2 h内即溶栓的患者病死率低于PCI治疗的患者;一项欧洲的临床研究结果表明，药物溶栓适用于无法接受PCI的STEMI患者［27］。截至2011年，我国直接PCI比例与溶栓比例相当，常用的溶栓药物包括尿激酶、链激酶、重组人组织型纤溶酶原激活剂、替奈普酶等;此外，抗栓治疗以及硝酸酯类、CCB、β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物也常联合用于STEMI的治疗［28］。

2.1.7 抗血小板、抗缺血、抗凝药物治疗NSTEMI

NSTEMI标准化内科治疗主要有抗血小板、抗缺血、抗凝。根据患者病情，在接受内科治疗后评估疗效，部分患者转归较好，另有患者需行PCI继续治疗。NSTEMI药物的治疗选择类似于STEMI，在缓解心绞痛症状的效果方面，建立静脉通路后给予硝酸酯类药物优于舌下含服，若加大剂量则需严密监测血压。一项关于大剂量β受体阻滞剂在ACS患者中应用的研究结果证实，ACS患者使用他汀类药物越早，心脏康复受益越大［29］。荟萃分析研究发现，β受体阻滞剂的使用可增加患者的住院期死亡风险，故早期使用β受体阻滞剂仅限于左心功能正常的患者［30］。目前对于β受体阻滞剂治疗ACS患者的剂量和疾病状态并无统一共识，因此对于此类患者应在进行心脏功能评估后个体化给予相应的剂量。

2.1.8 多药联合治疗慢性心肌缺血综合征 慢性心肌缺血综合征的标准化内科治疗包括一线使用硝酸甘油、CCB、β受体阻滞剂缓解心绞痛以及二线使用长效硝酸酯类药物、尼可地尔、曲美他嗪、伊伐布雷定等其他抗心肌缺血药物等。许多抗血小板药物(阿司匹林、氢氯吡格雷)、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(卡托普利、替米沙坦)及理血类中成药(冠心舒通胶囊、麝香保心丸)等均可改善慢性心肌缺血患者预后，预防危险事件的发生［31］。对于慢性心肌缺血综合征患者，主要的治疗目标是降低缺血事件发生风险并改善患者生活质量。根据2014年《硝酸酯类药物静脉应用建议》，抗缺血治疗首选短效硝酸酯类药物联合β受体阻滞剂，β受体阻滞剂可抵消短效硝酸酯类药物降低后负荷反射性引起心动过速的不良反应，而硝酸酯类药物可抵消β受体阻滞剂增加心肌氧耗的不良反应;其次，对于无高血压的颈动脉粥样硬化患者可首选β受体阻滞剂，若合并高血压可应用长效CCB［32］。颈动脉粥样硬化患者长期服用阿司匹林也可预防心肌梗死等心血管疾病。

2.2 外科治疗 复杂性冠心病是指左主干或者含有多支冠状动脉发生病变，对于这部分患者仅通过内科治疗并不能取得理想的疗效。血运重建是复杂性冠心病患者首选的治疗方式，临床上主要采用PCI和CABG。PCI运用心导管疏通狭窄或闭塞的冠状动脉，以达到改善血流灌注的目的，根据手术方法不同，PCI又分为经皮冠状动脉球囊血管成形术、冠状动脉旋磨术及冠状动脉支架置入术等［33］。经皮冠状动脉球囊血管成形术是指将引导管送至冠状动脉口，随后将大小合适的球囊沿导引钢丝送至狭窄的节段。经皮冠状动脉球囊血管成形术的优点是操作时可以根据患者的狭窄程度调节压力扩张，达到解除狭窄的目的;缺点是术后6个月内可能会发生急性闭塞导致的狭窄(25%～50%)，因此不建议单独使用经皮冠状动脉球囊血管成形术［33］。目前，对于稳定型心绞痛伴有较大范围心肌缺血、不稳定型心绞痛、NSTEMI等的高危患者，提倡尽早行PCI;同时，应注意支架内血栓形成以及冠状动脉痉挛、闭塞、穿孔、夹层等不良反应的发生［34］。

CABG是指通过自身大隐静脉、桡动脉等血管在主动脉和病变的冠状动脉间新建旁路，使主动脉内的血液跨过缺血血管直接灌注到狭窄远端。目前CABG治疗的安全性和有效性均已得到临床证实，CABG仍是复杂性冠心病患者的首选治疗措施［35－36］。国内有文献报道，在患者术后1年的全因死亡中，行PCI的患者主要不良心脑血管事件发生率以及再次血运重建率均高于行CABG的患者，且PCI患者术后短期内生活质量的改善情况也较行CABG的患者差［37］。

3 小 结

冠状动脉发生粥样硬化若不及时治疗可致病情发展迅速、预后差，严重影响患者的生活质量。此外，冠心病还具有发病凶险、致死率高的特点。近年来，随着对冠心病规范化治疗策略研究的深入，更明确了药物选择以及外科手术的根治性特点。因此，为增加治疗的安全性和有效性，应根据患者的发病类型和机制尽早开启规范化抗缺血、抗血小板、抗凝治疗，同时维持血压和血脂指标正常。若患者病情需要还可尽早接受PCI或CABG治疗，从病因上改善心肌供血。随着心血管外科新技术的发展，未来将有更成熟的技术从源头改善患者的冠状动脉问题，从而彻底治愈冠心病。