精细化呼吸康复护理在脑卒中合并肺炎患者中的应用效果分析

2021-06-29黄秋霞陈灵灵徐晓艳杨惠连通讯作者刘淑兰杨荟琳

医药前沿 2021年13期

黄秋霞，陈灵灵，徐晓艳，杨惠连（通讯作者），刘淑兰，杨荟琳，胡楠，甘嘉

（广州医科大学附属第二医院康复科广东广州 510260）

脑卒中是一类常见多发疾病，有着高致残率及高致死率的特点。脑卒中患者常伴有活动受限、吞咽障碍、咳嗽反射减弱，容易引起肺炎。在卒中单元，脑卒中患者肺炎的发生率为3.9%～44%；在恢复期脑卒中患者中，并发肺炎的发生率仍有3.2%～11%[1]。肺炎不但严重影响脑卒中患者功能恢复，降低生活质量，更成为了脑卒中后死亡的主要原因之一。呼吸康复训练，是指为畅通呼吸道、提高呼吸肌功能、排出痰液、改善呼吸道血液代谢、加快气体交换的综合训练方法。精细化护理是先进的护理模式，具有操作精细和管理科学的特征，可大大地改善护理工作质量和患者生活质量，目前在临床护理工作中逐渐增多，护理质量效果较好，可促进脑卒中患者的康复[2]。但未见有将呼吸康复精细化护理应用在脑卒中后合并肺炎患者的报道。本文主要评价精细化呼吸康复护理在脑卒中合并肺炎患者中的应用效果。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年11月—2019年10月符合条件的61例脑卒中合并肺炎患者，其中2018年11月—2019年10月收治30例患者为实验组，2017年11月—2018年10月收治31例患者为对照组。其中，男30例，女31例，年龄（68.5±11.5）岁；脑出血患者41例，脑梗塞患者20例。纳入标准：（1）年龄为50～75岁；（2）头颅CT与MRI诊断为脑卒中，符合中华医学会神经病学分会所发布2014年脑卒中诊治指南的诊断标准，且病程处于脑卒中恢复期患者；（3）入院及住院期间符合相关的诊断标准诊断为肺炎[3]；（4）患者及其家属均明确治疗方案，并签署知情同意书。排除标准：（1）合并重要脏器心脏、肾脏、肝脏功能衰竭、血液系统疾病或恶性肿瘤疾病；（2）合并精神障碍或非脑卒中所致意识障碍；（3）合并肺栓塞、肋骨骨折、严重的骨质疏松疾病。

两组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者的临床基本资料比较

1.2 方法

两组患者给予基础抗感染治疗，同时采用常规康复治疗，协助开展良肢位摆放、翻身拍背、关节功能训练等基础康复锻炼。

1.2.1实验组以文献循证为基础，结合脑卒中合并肺炎的特点，制订精细化呼吸康复训练方案、流程和标准。全员护士培训过关，由主管护士对患者进行1训/d练。（1）精细化体位管理。予以患者电动起立床，从30～35°开始，根据耐受情况每日增加5～10°，护士床边观察患者面色、有无头晕、胸闭等不适，站立前后测量生命体征，若收缩压下降20 mmHg或者舒张压下降10 mmHg则为体位性低血压，应迅速放平，通知医生。患者每次站立20 min。（2）精细化气道廓清训练。根据肺部听诊及X线确定肺炎的部位，采取相应的体位引流方式，结合机械震颤排痰10 min，震颤后指导患者有效咳嗽；咳嗽乏力的患者予以协助或者吸痰。（3）精细呼吸训练。①呼吸控制，按自身的速度和深度进行潮式呼吸，并鼓励其放松上胸部和肩部，尽可能多的利用下肺部。一般为5～10 s；②胸廓扩张运动：深慢吸气，直到最大的深吸气量时，保持数秒；③用力呼气技术，呼气技术包括呼气末一个或两个呵气，像把窗户吹雾或像用呼气清洁眼镜一样。强度以不引起患者疲劳为宜，每次大约10 min。（4）精细化上肢功能训练。由护士个性化指导患者和家属：呼吸运动与躯干运动相结合，在吸气时予以上肢动作，同时尽力抬头、挺胸挺直躯干，呼气时由嘴巴缓慢吐出气体，同时放松身体，结束肢体动作。躯干的运动包括左固顾右盼扩胸运动、耸肩运动、摇肩晃臂、坐位踏步（双手摆动）、bobath训练等。每次10 min左右。（5）精细化赋能管理。将呼吸康复训练视频制成二维码，方便患者及家属训练。结合健康教育路径进行健康教育，建立呼吸康复训练的赋能表，由患者每天训练后填写执行情况，使患者和家属积极主动参与自身健康管理，引导家属督每次10 min促患者进行康复训练。主管护士对实施效果进行定量评价。

1.2.2对照组予以常规康复护理，适时开展叩击排痰及人工吸痰。指导腹式呼吸训练，20次/组，三组/d。

1.3 评价指标

（1）观察两组患者咳痰、湿啰音等肺部感染症状消失时间。（2）连续治疗2周后，观察临床疗效。治愈：治疗后患者临床症状（咳痰、咳嗽及发热等）及体征完全消失，X线片检查结果显示肺部阴影消失、血常规恢复；好转：临床症状及体征逐渐消失，X线片显示肺部阴影明显缩小、血常规改善；无效：临床症状及体征、X线片结果、血常规均未达上述标准或病情加重[4]。总有效率=（治愈例数+有效例数）/总例数×100%。（3）治疗前后采用临床肺部感染评分（CPIS）[5]和日常生活能力评分（bathel量表）进行临床评估。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用（± s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组肺部症状消失时间比较

两组患者的咳痰与肺湿啰音消失时间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组肺部症状消失时间比较（ ± s，d）

组别例数咳痰消失时间肺湿啰音消失时间实验组 30 7.10±1.95 8.00±2.27对照组 31 9.39±2.72 10.16±3.12 t 3.768 3.083 P＜0.001 0.003

2.2 两组肺部感染治疗效果比较

实验组患者肺部感染的治疗总有效率高于对照组，差异具有统计学意义P＜0.05），见表3。

表3 两组患者的治疗效果比较[n（%）]

2.3 两组治疗前后CPIS、bathel评分比较

两组患者护理前CPIS、bathel评分得分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；但实验组患者护理后上述评分均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者护理前后的CPIS、bathel评分比较（ ± s，分）

bathel评分护理前护理后护理前护理后实验组 30 6.40±2.04 2.00±1.2333.17±12.7650.00±14.85对照组 31 6.61±1.64 3.84±1.5331.13±13.2738.87±12.29 t 0.444 5.166 0.611 3.192 P＞0.05 0.00 ＞0.05 0.002组别例数CPIS评分

3.讨论

3.1 脑卒中合并肺炎患者行精细化呼吸康复护理的必要性

脑卒中神经-体液调节功能紊乱易产生神经源性肺淤血、肺水肿，再加上肢体活动受限，呼吸肌力下降，咳嗽功能低下等因素，肺内部分泌物不易排出，从而引发肺炎。肺炎影响气体交换，增加机体耗氧量，加重脑缺氧、脑损害。若未及时干预可引发诸多脏器功能衰竭，给治疗增加极大的难度。有效保持患者呼吸道通畅，使患者通气功能改善，是整体治疗及个性化处理首要关注的问题。

目前常规的呼吸康复护理模式的护理内容缺乏针对性、系统性。精细化呼吸康复管理模式贯穿着全程、安全、个性化护理理念，充分考虑训练的安全适宜性、训练方案的量化流程化，进一步保证措施的有效性；并充分提高患者的自我管理能力，调动各因素来提高呼吸训练的质量。

3.2 在脑卒中合并肺炎患者中采用精细化呼吸康复护理可以明显改善肺部感染病情，提高治疗效果

研究表明，直立位活动[6]可以改善患者肺部感染情况。电动起立床体位训练加以精细化的体位管理可以有效预防卒中后低血压造成的脑部灌注不足，减少了患者机体所受的不良影响。

精细化气道廓清训练，可以评估出痰液聚集的部位，采取体位引流和物理震颤的方式，精准地松动排液，配合患者的情况促进痰液的排除。

呼吸训练包括三个步骤，有效地实施呼吸训练，可以使远端的小气道排出体外，改善患者可能存在的低氧血症、减少肺泡塌陷的概率。在实际的训练过程中，患者由于心情紧张或者着急的原因会用力呼吸，实施错误的呼吸训练模式。结合精细化护理，护士可以判断出患者的状态，予以安抚，使患者的紧张情绪得到缓解，直至放松，从而进行轻柔的潮式呼吸。在胸廓扩张阶段，强调肺底部吸气训，护士根据实际情况将两手放在患者相应的位置加以辅助，使患者感受到腹部肌肉的收缩。在一到两次呵气后，为免引起呼吸肌肉劳累，引导患者暂停呼吸控制训练。

精细化上肢功能训练能考虑到患者肢体功能和配合程度的差异，予以个性化的指导，以适当保证质量的完善。赋能管理能结合线上线下的方式，引导患者和家属进行自我管理，调动患者的积极性，从而提高呼吸训练的质量。

本次显示，实验组患者的肺部感染症状（咳嗽、湿啰音）消失的时间更短，临床治疗总有效率更高；同时，实验组患者接受治疗后的CPIS评分显著优于对照组，证实应用精细化呼吸康复护理模式可更迅速、有效地改善肺部感染病情。