腹腔镜技术治疗小儿粘连性肠梗阻的应用价值研究

刘伟

粘连性肠梗阻是腹部外科的常见病之一，由于腹部异物、炎症、创伤、出血等因素的刺激可产生广泛粘连（多为腹部手术、感染性疾病等）。但是70%～80%为腹部手术引起的粘连[1]。粘连性肠梗阻的保守治疗大多效果不佳，传统开腹手术再粘连发生率高，手术次数越多，粘连越严重，开腹往往需要做较长的切口，术后切口疼痛，患儿不愿活动，术后肠功能恢复延迟较长，再次粘连的机会增加。随着腹腔镜技术的发展和成熟，越来越多的外科医生开始选择腹腔镜治疗粘连性肠梗阻。腹腔镜粘连性肠梗阻松解术是在传统腹腔镜手术的基础上发展起来的一种新的外科技术。本研究收集2018年1月-2019年12月80例小儿粘连性肠梗阻患儿，随机分为两组，对照组采用开腹手术，研究组采用腹腔镜手术治疗，分析腹腔镜技术治疗小儿粘连性肠梗阻的价值，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月-2019年12月笔者所在医院收治的80例小儿粘连性肠梗阻患儿。纳入标准：确诊为粘连性肠梗阻。排除标准：存在严重心肝肾功能障碍；凝血功能障碍。随机分为两组，研究组40例，男27例，女13例；年龄4～12岁，平均（8.12±2.02）岁；阑尾炎手术后粘连36例，发生在术后2～3 d，平均（2.18±0.16）d，先天发育异常4例。对照组40例，男28例，女12例；年龄4～12岁，平均（8.17±2.14）岁；阑尾炎手术后粘连37例，发生在术后2～3 d，平均（2.17±0.14）d，先天发育异常3例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究患儿家属均知情同意，研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组采用开腹手术。麻醉选择全麻，取右腹直肌切口，尽量避开原切口，同时在正常腹膜做小切口，用手指探查肠管与腹壁的粘连情况。之后，慢慢切开腹膜，注意避免损伤肠道。进入腹腔后，寻找梗阻部位，解除梗阻部位粘连，解除梗阻。然后，从十二指肠的悬韧带开始，肠逐渐送回腹腔。完成后，冲洗腹腔，并将腹壁逐层缝合。

研究组接受腹腔镜手术治疗。在全麻下进行气管插管，从脐面向原切口的6～9 cm脐部上下缘插入气腹针或经1 cm左右的小切口将套管插入腹部建立气腹。以气腹为观察孔，气腹压力为13 mm Hg，根据粘连情况选择4个手术孔松解粘连。使用无创钳夹，可从凹陷的肠管或回盲肠逆行搜索，操作简便，不受肠管扩张的影响。对于索带引起的小肠梗阻，可以剪短索带，长索带需要去掉，防止游离断端重新形成索带。用电凝分离剪刀、分离钳或超声刀分离小肠、网膜、腹壁粘连，使小肠与腹壁粘连成角，用超声刀治疗粘连更安全、更有效。尤其是肠与肠、肠与腹壁的粘连，出血少、操作迅速，可用分离剪、分离钳松散分离，或用超声刀切断。如损伤肠浆肌层应间歇性缝合3条带可吸收缝线，术中注意更换腹腔镜器械，从不同角度松解粘连。如果遇到恶性肿瘤或肠腹壁与网膜广泛粘连，显微镜下难以操作，就会中转开腹。手术结束后用生理盐水冲洗腹腔，粘连部位注射透明质酸钠结束手术[2]。

1.3 观察指标

分析两组相关临床指标，包括总失血量、住院时间、手术时间及术后抗生素治疗时间，治疗前后患儿生理应激监测指标（血清皮质醇、去甲肾上腺素）、并发症发生率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后生理应激监测指标对比

治疗前两组生理应激监测指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后研究组血清皮质醇、去甲肾上腺素均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗前后生理应激监测指标对比 [μg/L，（±s）]

表1 两组治疗前后生理应激监测指标对比 [μg/L，（±s）]

组别 血清皮质醇 去甲肾上腺素治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组（n=40）46.21±13.96 54.57±3.21 35.25±5.28 42.19±5.35对照组（n=40）46.12±13.56 84.56±10.21 32.21±5.21 65.19±2.55 t值 0.031 18.797 2.749 26.033 P值 0.000 0.002 0.000 0.003

2.2 两组相关临床指标对比

研究组总失血量少于对照组，住院时间、手术时间、术后抗生素治疗时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组相关临床指标对比 （±s）

表2 两组相关临床指标对比 （±s）

组别 总失血量（ml） 住院时间（d） 手术时间（min） 术后抗生素治疗时间（d）对照组（n=40） 56.57±21.11 9.21±2.24 74.45±3.71 5.12±2.24研究组（n=40） 34.12±3.20 7.25±1.45 60.80±2.88 3.24±1.01 t值 5.478 6.912 6.301 5.756 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 两组并发症发生率对比

研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组并发症发生率对比

3 讨论

粘连性肠梗阻是最常见的肠梗阻类型，占肠梗阻患儿的40%～60%。术后肠粘连的发生与手术创伤、局部炎症反应和腹膜纤溶酶原激活有关。主要预防措施是术中动作轻柔，尽量避免组织损伤，严格止血，手术结束时用生理盐水彻底冲洗腹腔，清除异物和血块，腹腔内喷洒抗粘连药物，促进伤口修复。术后尽早下床，及时补充水电解质和静脉营养[3]。与传统手术相比，腹腔镜手术具有以下优点：（1）腹腔镜手术对腹腔的干扰较小，避免了空气和粉尘细菌对腹腔的刺激和污染。术中以电切、电凝为主，血管先凝结后破裂，止血彻底，出血极少，手术结束前彻底冲洗，保持腹腔清洁。因此，术后肠功能恢复快，可以更早进食，大大减少了术后肠粘连的机会。（2）腹腔镜手术是真正意义上的微创手术的代表，创伤大大减少，手术过程和术后恢复容易，痛苦小。（3）术后患儿可以早早下床，睡眠姿势相对随意，大大减轻了家属陪伴护理的负担。（4）腹壁戳孔小（3～10 mm），散乱隐蔽，不影响愈合后外观。（5）全身麻醉通用，监护完整，安全性大大提高。（6）穿刺性感染明显少于传统切口感染或脂肪液化。（7）腹壁穿刺孔代替腹壁切口，避免腹壁肌肉、血管及相应神经损伤，避免腹壁无力和腹壁切口疝，不因腹壁肌肉瘢痕而影响运动功能，不会因腹壁神经切断而引起相应的皮肤麻木[4-5]。

腹腔镜肠粘连松解术具有微创、探查范围广、诊疗准确的特点。由于采用腹腔镜治疗方式，微创肠粘连松解术具有以下优点：（1）切口小，切口疼痛轻微，患儿活动早。腹腔镜肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻时应注意第一穿刺孔的选择非常重要，是手术成功的基础。原则上距原切口6 cm以上，尽量选择肚脐周围。气腹针难以制作气腹时，可直接插入开放式插管针，或用气腹针穿刺左腋前线第9肋间。这个位置几乎没有黏附力。三个穿刺孔的位置关系约为三角形，有利于探查和手术，腹腔镜和手术钳位置可根据需要互换。应根据腹腔情况和手术需要，确定和调整剩余孔的位置[6-7]。（2）探查时应使用非侵入性握把，防止损伤肠道，尽量避免与电凝钩或电凝剪分离粘连。采用超声刀分离肠管与腹壁的粘连带，具有出血少、手术速度快、视野清晰、不易造成损伤等优点，优先分离器官与腹壁的粘连，为下一次手术创造了广阔的空间。根据腹壁瘢痕原有病灶粘连的特点，重点观察处理瘢痕粘连，但一定要注意综合探查，以免遗漏病变。（3）分离肠壁粘连时，应遵循“宁伤腹壁，不伤肠壁”的原则。尽可能保持肠壁的完整性[8-9]。肠与肠之间的松散粘连可以分离，适用于多发致密粘连或片状粘连的，遇到多发致密粘连造成梗阻的，应改行开腹手术，以免引起肠穿孔。如发现为恶性肿瘤，也应中转开腹[10-12]。（4）腹壁伤口可电凝按压止血，肠道伤口止血以加压缝合为主，不宜使用电凝。近两年使用超声刀进行分离，效果良好。预防再粘连的几项措施：（1）分离时轻轻操作，以免损伤肠道；（2）术后彻底止血，清除所有血块；（3）彻底冲洗腹腔，稀释腹部伤口上的炎症介质和纤维蛋白原；（4）术后在创面保留抗粘连药物。特别值得一提的是，纤维蛋白胶可以封闭膜性伤口，促进膜修复，防止膜性组织粘连[13-15]。

本研究结果显示，治疗前两组生理应激监测指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后研究组血清皮质醇、去甲肾上腺素均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。研究组总失血量少于对照组，住院时间、手术时间、术后抗生素治疗时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，小儿粘连性肠梗阻患儿实施腹腔镜手术可减少创伤，缩短手术时间，有利于减少住院时间，减少并发症发生，值得推广。