血清抗凝血酶Ⅲ联合纤维蛋白原预测急性冠脉综合征患者介入术后预后的价值

龚尚红 刘山 陈爱萍 赵磊 刘林

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是目前导致心血管疾病患者死亡的重要原因，具有起病急骤、病情进展迅速及死亡率高等特点[1]。近些年随着我国人口老龄化发展，ACS发病率及患病人数呈逐渐升高的趋势，已成为公共卫生系统面临的重要问题之一[2]。目前临床治疗ACS患者多采用经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），术后极易出现支架内血栓形成及主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）[3]，但如何准确预测上述预后情况仍未达成共识[4]。有研究证实，血栓形成及炎症反应作用机制与MACE发生、发展及预后存在着密切的联系，而血清抗凝血酶Ⅲ（antithrombin Ⅲ，AT-Ⅲ）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）正符合上述机制[5-6]。因此本研究拟分析血清AT-Ⅲ联合FIB水平预测ACS患者PCI术后支架内血栓形成及MACE等预后情况的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院急诊科、心血管内科2017年1月-2019年1月收治入院行PCI的117例ACS患者作为研究对象，纳入标准：（1）依据文献[7]经临床症状体征、实验室检查、心电图及冠状动脉造影检查均确诊为ACS；（2）均为首次发病且顺利完成PCI治疗，术后均随访1年。排除标准：（1）合并脑卒中、急慢性心力衰竭及凝血功能障碍；（2）合并有各脏器及系统恶性肿瘤疾病；（3）PCI术后随访资料不完善。其中男62例，女55例；年龄43～72岁，平均（57.2±10.7）岁；病因为急性ST段抬高型心肌梗死37例，急性非ST段抬高型心肌梗死42例，不稳定型心绞痛38例。本研究方案经过医院伦理委员会批准通过。患者均知晓本研究内容并签署知情同意书。

所有患者PCI术后均随访1年，以医院门诊定期复诊、电话询问为随访形式，根据随访期间是否有支架内血栓形成分为A组（无支架内血栓形成，n=105例）和B组（有支架内血栓形成，n=12例），根据是否有MACE分为C组（无MACE，n=93例）和B组（有MACE，n=24例）。

1.2 方法

采集所有患者PCI前1 d、PCI后第1天和第3天时空腹状态肘部静脉血液5 ml，3 000 r/min离心处理10 min，吸取上层血清置-80 ℃冰箱内待检，采用发色底物法检测AT-Ⅲ活性水平（试剂盒购自法国DIAGNOSTICA STAGO公司），采用双缩脲法检测血清FIB表达水平（试剂盒购自中生北控生物科技股份有限公司），均由本院实验室技术人员按试剂盒说明书进行检测。

1.3 统计学处理

采用SPSS 20.0软件分析本研究数据资料，计量资料以（±s）表示，组内计量资料比较采用配对t检验，组间计量资料比较采用独立样本t检验，采用Spearman法分析ACS患者血清AT-Ⅲ、FIB表达水平与PCI术后支架内血栓形成、MACE的相关性关系，采用受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC）分析血清AT-Ⅲ、FIB表达水平的预测价值，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 A组、B组不同时间血清AT-Ⅲ、FIB水平比较

A组PCI前1 d、PCI后第1天和第3天血清AT-Ⅲ活性水平均明显高于B组（P＜0.05），而血清FIB水平均明显低于B组（P＜0.05），见表1。

表1 A组、B组不同时间血清AT-Ⅲ、FIB水平比较 （±s）

组别 AT-Ⅲ（%）FIB（g/L）PCI前1 d PCI后第1天 PCI后第3天 PCI前1 d PCI后第1天 PCI后第3天A 组（n=105） 90.03±7.98 91.16±7.04 94.16±6.52 3.21±0.98 3.02±0.81 2.60±0.65 B 组（n=12） 85.37±7.12 86.21±6.50 87.32±6.07 4.09±1.07 3.74±0.96 3.54±0.83 t值 2.128 2.665 3.693 2.098 2.704 3.576 P值 0.035 0.017 ＜0.001 0.038 0.015 ＜0.001

2.2 C组、D组不同时间血清AT-Ⅲ、FIB水平比较

C组PCI前1 d、PCI后第1天和第3天血清AT-Ⅲ活性水平均明显高于D组（P＜0.05），而血清FIB水平均明显低于D组（P＜0.05），见表2。

表2 C组、D组不同时间血清AT-Ⅲ、FIB水平比较 （±s）

表2 C组、D组不同时间血清AT-Ⅲ、FIB水平比较 （±s）

组别 AT-Ⅲ（%）FIB（g/L）PCI前1 d PCI后第1天 PCI后第3天 PCI前1 d PCI后第1天 PCI后第3天C 组（n=93） 89.72±7.34 90.73±6.64 93.37±6.25 3.32±0.92 3.11±0.74 2.93±0.60 D 组（n=24） 85.85±6.81 86.57±6.03 87.79±5.58 3.98±1.01 3.84±0.90 3.74±0.75 t值 2.083 2.362 3.312 2.647 2.896 3.682 P值 0.039 0.028 ＜0.001 0.018 0.007 ＜0.001

2.3 相关性

采用Spearman法分析ACS患者血清AT-Ⅲ、FIB表达水平与PCI术后支架内血栓形成、MACE的相关性关系，结果显示PCI前1 d、PCI后第1天和第3天血清AT-Ⅲ活性水平与支架内血栓形成（r=-0.542、-0.598、-0.685，P＜0.05）、MACE（-0.610、-0.583、-0.622，P＜0.05）呈负相关，而PCI前1 d、PCI后第1天和第3天血清FIB表达水平与支架 内 血 栓 形 成（r=0.551、0.627、0.706，P＜0.05）、MACE（r=0.574、0.676、0.722，P＜0.05）呈正相关。

2.4 PCI后第3天血清AT-Ⅲ、FIB单一及联合预测支架内血栓形成的价值

采用ROC曲线分析PCI后第3天血清AT-Ⅲ、FIB单一及联合预测支架内血栓形成的临床价值，结果显示PCI后第3天血清AT-Ⅲ、FIB预测支架内血栓形成的AUC、敏感度及特异度均优于单一指标检测，见表3及图1。

表3 PCI后第3天血清AT-Ⅲ、FIB单一及联合预测支架内血栓形成的价值

图1 PCI后第3天血清AT-Ⅲ、FIB单一及联合预测支架内血栓形成的ROC曲线

2.5 PCI后第3天血清AT-Ⅲ、FIB单一及联合预测MACE的价值

采用ROC曲线分析PCI后第3天血清AT-Ⅲ、FIB单一及联合预测MACE的临床价值，结果显示PCI后第3天血清AT-Ⅲ、FIB预测MACE的AUC、敏感度及特异度均优于单一指标检测，见表4及图2。

表4 PCI后第3天血清AT-Ⅲ、FIB单一及联合预测MACE的价值

图2 PCI后第3天血清AT-Ⅲ、FIB单一及联合预测MACE的ROC曲线

3 讨论

ACS是冠状动脉粥样硬化斑块组织出现异常破裂或受到侵袭后，进而使得完全或不完全闭塞性血栓组织形成，最终导致心脏血液供给总量不足、心肌细胞坏死及心脏生理功能严重损伤等，对患者生命安全造成严重威胁[8]。虽然PCI治疗ACS患者可获得理想的临床效果，但支架内血栓形成及MACE是影响患者术后预后状况的重要因素[9]。本研究显示ACS患者PCI后支架内血栓形成的发生率为10.3%（12/117），MACE发生率为20.5%（24/117），与文献[10]报道相符，提示支架内血栓形成及MACE是影响ACS患者PCI疗效的重要因素。故准确预测支架内血栓形成及MACE有助于采取积极防治措施，进而改善ACS患者PCI术后的预后情况。

正常状况下，人体内凝血及纤维蛋白溶解系统始终处于一种动态平衡状态，如机体呈高凝异常状态时，血管内血栓组织形成的概率显著性升高[11]。而AT-Ⅲ是一种最为重要的抗凝物质，其不但可有效抑制凝血酶的活性功能，而且还可抑制其他血浆凝血因子的活性功能，最终起到抗凝的功能作用，其作用约占整个抗凝系统的70%～80%[12]。研究表明，AT-Ⅲ活性功能降低与ACS患者体内高凝状态或血管内血栓形成之间存在密切联系，其活性功能明显降低可能预示出现冠状动脉急性事件[13]。本研究显示有支架内血栓形成、MACE的ACS患者不同时间血清AT-Ⅲ活性水平均明显高于无支架内血栓形成、MACE的ACS患者，提示血清AT-Ⅲ活性水平在预测ACS患者PCI后支架内血栓形成、MACE方面可能有一定的价值。FIB是构成冠状动脉内红色血栓组织的主要成分，在凝血酶作用下可转变成为纤维蛋白单体，进而形成纤维蛋白。FIB大量沉积在血管壁上，同时使得血液处于高凝异常状态，最终促进血管内血栓及粥样硬化斑块组织的形成[14]。较多研究证实，血清FIB表达水平升高是预测急性心血管事件的独立危险因素，与冠状动脉病变严重程度及患者预后均存在密切的联系[15-16]。本研究显示，有支架内血栓形成、MACE的ACS患者不同时间血清FIB表达水平均明显低于无支架内血栓形成、MACE的ACS患者，提示血清FIB表达水平在预测ACS患者PCI后支架内血栓形成、MACE方面可能有一定的价值。

本研究采用Spearman法分析ACS患者血清AT-Ⅲ、FIB表达水平与PCI术后支架内血栓形成、MACE的相关性关系，结果显示PCI后第3天血清AT-Ⅲ、FIB水平与支架内血栓形成、MACE的相关性系数（r值）大于PCI前1 d和PCI后第1天。因此本研究选择PCI后第3天血清AT-Ⅲ、FIB单一及联合预测支架内血栓形成、MACE的临床价值，结果显示两者联合预测的AUC、敏感度及特异度均优于单一指标检测。由此可知，血清AT-Ⅲ联合FIB水平在预测ACS患者PCI术后支架内血栓形成及MACE等预后方面具有较高的临床价值。但本研究还属于单中心研究项目，尚需扩大样本量，同时还需分析两者联合检测是否在不同类型ACS患者具有相同的价值。