MIPHD与SWC对高血压脑出血的近期效果及术后复发危险因素分析

全凯

高血压脑出血（HICH）是指高血压引起脑血管破裂，导致脑实质内的出血，是最严重的并发症之一[1]。该病的临床表现为偏瘫、小便失禁、排便困难、心动过快及脑膜刺激征，且较易出现颅内血肿，继而压迫周围组织，致使血肿周围组织缺氧等，诱发水肿，导致颅内压升高，加重治疗难度[2]。当前临床治疗该症基本以手术及时清除出血病灶，解除患者脑组织压迫的方式，伴随微创技术等医学技术的创新与发展，小骨窗血肿清除术（SWC）与微创穿刺血肿引流术（MIPHD）在高血压脑出血治疗中发挥重要作用[3]。但目前相关研究中对于SWC、MIPHD两种术式的疗效存在争议，因此本研究选取来笔者所在医院就诊的高血压脑出血患者80例，旨在探究SWC、MIPHD两种术式的近期疗效及患者术后复发的危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月-2020年6月在重庆海吉亚肿瘤医院行手术治疗的高血压脑出血患者80例。纳入标准：年龄≥18岁；有高血压病史，入院时测量血压明显升高；符合《中国脑出血诊疗指导规范》[4]，经影像学证实为脑出血；发病24 h内入院治疗。排除标准：外伤或肿瘤相关性脑出血，原发性脑室出血；合并其他器官严重病变，心肺功能、肾功能不全；颅内或全身感染；入院后48 h内死亡。采用随机数字表法等分为对照组与研究组，各40例。对照组中男23例，女17例；年龄34～71岁，平均（57.2±7.8）岁；高血压病程1～13年，平均（5.2±1.4）年；出血量35～100 ml，平均（67.5±4.8）ml。研究组男22例，女18例；年龄35～72岁，平均（58.8±8.1）岁；高血压病程2～14年，平均（5.7±1.5）年；出血量38～95 ml，平均（66.5±4.6）ml。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经重庆海吉亚肿瘤医院伦理委员会批准。患者自愿参与本研究，签订知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 基础治疗 入院后患者均行疾病相关治疗，如降颅内压、控制血压及营养支持等，并据患者实际情况口服抑酸剂，以此预防应激性消化道溃疡性出血，或者给予降糖药控制血糖等[5]。

1.2.2 对照组 术前均行气管插管静脉复合麻醉，并加强常规监护。观察患者麻醉情况，符合手术要求后进行手术，用颅脑CT做三维立体定位掌握血肿位置，操作过程中控制与神经核团进行接触，在血肿最大位置做6～7 cm切口，利用咬骨钳开骨窗4 cm×3 cm，十字型切开硬脑膜向两侧翻开，置入手术显微镜，镜下与浅静脉额侧切开蛛网膜1.5～2.0 cm，沿额颞间隙解剖到岛叶后以脑穿针穿刺[6-7]。显微镜沿穿刺道方向进入血肿腔，规避与血管进行接触，在进入到血肿腔后，吸引器头端放置在血肿腔中央部位，调节负压，在此操作过程中控制接触到血肿腔壁脑组织。操作完成后进行血肿清除，后实施电凝止血，若无出血点，于血肿腔放置引流管行硬膜减张修补缝合，手术后对患者的引流情况进行观察，若无异常情况发生，常规3～4 d可拔除引流管。

1.2.3 研究组 用颅脑CT做三维立体定位掌握血肿位置，穿刺平面选择血肿面最大的层面，通过颅脑CT测量血肿中心分别到颅骨表面、正中矢状面的间距，以上述测量数据作为MIPHD穿刺深度的参考间距。定位于血肿面最大层面的体表投影线进行穿刺，后常规铺设消毒巾，于穿刺点周围行局麻，使用2%利多卡因。在穿刺钻孔时借助于惯性一次穿破进硬脑膜，后放置硅胶管行血肿引流，同时慢慢推送引流管至血肿中心位置，以较为缓慢的速度抽吸血肿。当抽吸至30%～40%，推入适量无菌生理盐水冲洗血肿腔[8-9]。完成后在血肿腔中注入2万单位尿激酶（丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H44020647，规格：1万单位），后关闭引流管30 min再开放。穿刺点需每天换药，并在其上覆盖无菌敷贴。术后采用颅脑CT定期检查，如若显示血肿已清除，且闭管后未发现颅内压明显升高，则可拔除引流管。

1.3 观察指标及疗效判定标准

1.3.1 术后近期疗效 手术后4周采用格拉斯哥预后量表（GOS）评价，其中良好为5分，患者能恢复正常生活；中度残疾为4分，尚可独立生活，患者能在保护下工作；严重残疾为3分，患者不能独立进行日常生活，需家属等照顾；2分为长期且持续处于职务生存状态，仅存眼部活动与睡眠周期，死亡为1分。评价GOS评分5分为优、4分为良、≤3分为差。近期治疗优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.3.2 HICH患者术后复发危险因分析 收集患者资料，如年龄、发病至手术时间、合并糖尿病、高血压病程、术前收缩压与舒张压、血肿形状、出血部位、出血量、是否破入脑室、GCS评分、凝血功能是否异常、手术方式、术后并发症及总住院时间采用线性多元Logistic回归方程分析术后复发危险因素的多因素。

1.4 统计学处理

采用统计学软件SPSS 22.0录入处理数据，计量资料以（±s）表示，行t检验，计数资料以率（%）表示，行χ2检验；采用线性多元Logistic回归方程分析术后复发危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。检验标准α=0.05。

2 结果

2.1 两组术后近期疗效对比

研究组近期治疗优良率（97.5%）高于对照组（87.5%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。两组均无死亡患者。

表1 两组术后近期疗效对比 例（%）

2.2 HICH患者术后复发危险因素单因素分析

HICH患者术后未复发69例，复发11例；其复发危险因素单因素为高血压病程、合并糖尿病、发病至手术时间、术前收缩压与舒张压、血肿形状、破入脑室、术前GCS评分、术前出血量、凝血功能异常、手术方式、术后并发症及住院时间（P＜0.05），见表2、表3。

表2 HICH患者术后复发危险因素计数资料单因素分析 例（%）

表3 HICH患者术后复发危险因素计量资料单因素分析 （±s）

表3 HICH患者术后复发危险因素计量资料单因素分析 （±s）

组别 年龄（岁）高血压病程（年）发病至手术时间（h）术前收缩压（mm Hg）术前舒张压（mm Hg）术前GCS评分（分）术前出血量（ml）住院时间（d）未复发（n=69） 52.52±4.21 8.12±1.25 6.54±1.39 161.68±18.36 88.26±10.31 6.69±1.42 49.86±10.36 11.86±1.39复发（n=11） 51.65±4.13 11.36±2.31 10.38±1.75 190.75±21.33 111.36±12.34 5.58±1.03 65.68±12.74 18.45±2.12 t值 0.638 6.976 8.207 4.771 6.717 2.484 4.556 13.501 P值 0.525 0.000 0.000 0.000 0.000 0.015 0.000 0.000

2.3 HICH患者术后复发危险因素多因素分析

高血压病程长、合并糖尿病、发病至手术时间长、术前收缩压高、血肿形状不规则、破入脑室、术前GCS评分低、术前出血量多、凝血功能异常、合并术后并发症及住院时间长是HICH患者术后复发的危险因素（P＜0.05），见表4。

表4 HICH患者术后复发危险因素多因素分析

3 讨论

脑出血是一种非外伤性脑实质内血管破裂所引起的出血，其发病原因与脑血管病变具有相关性，其致死率与致残率相对较高，而发病期间与治疗期间的并发症与致死致残率具有密切关联[10]。HICH被称为自发性脑出血，也是一种原发无创伤性脑实质出血，且好发于中老年人群，患者发病后，会伴有颅内高压、颅内血肿及周围组织水肿等，极易影响患者的预后。且有学者认为，若出血量处于30 ml之内，可选择内科保守治疗，若出血量超出此标准常规内科保守治疗不能够达到预期治疗效果，若想解除血肿的危害性，降低神经功能损害则必须行外科手术治疗[11]。SWC、MIPHD为临床常用微创清除颅内血肿的术式，微创手术特点为创伤相对小，出血量低等，因此本研究采用SWC、MIPHD两种术式治疗HICH，探究其近期疗效及术后复发影响因素。

SWC术式是基于临床传统大骨窗术式，专家进行创新，显微镜下进行，能彻底清除患者颅内血肿，且颅内减压效果也较为显著[12]。但SWC术式仍需打开骨窗，属于开颅手术的一种，且必要在气管插管全麻下方可操作，且术中难免会牵拉创伤脑组织，极易导致后续脑水肿等不良事件产生，而手术操作过程也相对烦琐，手术操作的步骤也相对较多，不利于迅速颅内减压[13]。而MIPHD术式无需将颅骨打开，仅需在颅骨表面钻孔，进行一次性穿刺，于局麻状态即可完成手术操作，且手术操作不会牵拉创伤脑组织，相对于SWC术式其创伤性小、操作方便、步骤少、易于被患者接受，且对医院的硬件设施需求相对较低，利于术后的康复进程[14]。本研究结果显示，研究组近期治疗优良率（97.5%）高于对照组（87.5%），差异有统计学意义（P＜0.05），提示MIPHD术式的近期疗效要高于SWC术式。经过多因素分析HICH患者术后复发危险因素，发现高血压病程、合并糖尿病、发病至手术时间、术前收缩压、血肿形状、破入脑室、术前GCS评分、术前出血量、凝血功能异常、术后并发症及住院时间是HICH患者术后复发的危险因素，上述因素均会增加患者术后再出血的风险性，可为临床治疗HICH提供相应的理论指导，以预防术后再出血。目前多项临床研究中关于HICH患者术后复发危险因素的研究结果并不一致，如刘宇[15]探究HICH患者术后再出血的危险因素中术前舒张压为独立危险因素之一，但本研究尚未得出相同结论，因此本研究存在一定局限性，样本量相对较小，需扩大样本量进行深一步的研究分析。

综上所述，MIPHD治疗对高血压脑出血患者的治疗效果更优，且分析发现高血压脑出血患者术后复发的危险因素诸多，医护人员需加强重视，做好术前准备及诊断等工作，以降低术后复发率。