不同容量的连续性床旁血液净化治疗脓毒症的临床研究

许姗

脓毒症是感染引起的全身炎症反应综合征，临床以发热、气促、心动过速、外周白细胞为主要临床表现，如治疗不及时，可进展为多系统器官功能衰竭，或并发脓毒症休克，危及患者生命，是导致ICU患者死亡的首要病因[1]。研究发现，脓毒症患者免疫功能紊乱，机体炎症失控，各种炎性介质大量释放并联合作用，引起机体强烈内源性抗原反应，形成炎症瀑布，导致病情迅速进展，因此快速有效清除血液循环中的各种炎性介质，降低炎症反应，改善免疫功能，对改善患者预后、降低死亡率具有重要作用[2]。连续性床旁血液净化可以清除血液中的代谢废物、炎性介质及多余水分，是临床治疗脓毒症常用方法，但关于血液净化容量的选择，尚未统一定论。文章现选取本院2017年1月-2020年1月收治病例，探究不同容量血液净化治疗脓毒症的临床效果，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月-2020年1月本院收治64例脓毒症患者为研究对象。纳入标准：（1）经查体、实验室、量表评分等临床综合检查，确诊脓毒症，诊断符合美国重症医学会相关标准；（2）年龄18～70岁，性别不限，既往一般状况良好；（3）ICU收治，连续性床旁血液净化治疗指征。排除标准：（1）合并血液疾病、自身免疫疾病、肿瘤疾病及其他严重内科疾病与器官功能障碍；（2）近3个月脓毒症病史、血液净化治疗史、免疫治疗史；（3）危重病例SOFA＞15分，APACHEⅡ＞20分；（4）合并高血压、糖尿病；（5）消化道出血倾向或活动期；（6）临床资料不全。随机分为试验组和对照组，各32例。试验组男17例，女15例；年龄48～69岁，平均（56.84±10.92）岁；感染源：呼吸道17例，消化道8例，泌尿系4例，其他3例；起病到接受血液净化时间2～13 d，平均（6.51±2.87）d；入组时序贯器官衰竭评分（SOFA）6～14分，平均（9.35±1.96）分；急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）9～20分，平均（15.63±5.22）分。对照组男18例，女14例；年龄46～70岁，平均（56.73±11.04）岁；感染源：呼吸道16例，消化道7例，泌尿系5例，其他4例；起病到接受血液净化时间 3～11 d，平均（6.58±2.62）d；入组时 SOFA评分7～14分，平均（9.30±2.02）分；APACHEⅡ评分10～20分，平均（15.61±5.17）分。两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

两组均接受个体化的液体复苏、抗感染、纠正水电解质酸碱失衡、镇静、吸氧、营养支持、脏器支持、控制血糖等基础治疗，在此基础上建立颈内静脉或股静脉通路，予以两组连续性床旁血液净化治疗。两组治疗均采用Baxter ACCURA连续性肾脏替代治疗机，HF1200型血滤器，成都青山利康药液产血液置换液（批号H20080452），采用连续性静脉-静脉血液过滤模式（CVVH）。试验组采用70 ml/（kg·h）高容量置换，对照组采用35 ml/（kg·h）常规容量置换，两组血液流速均控制在250～350 ml/min，置换液温度36 ℃～37 ℃，期间动态监测患者凝血指标，常规抗凝。治疗前3 d，每12 h更换一次滤器和管路，以后视病情改为每24 h或48 h更换一次，动态评价患者病情发展与转归，视情况停止血液净化治疗。

1.3 观察指标及评价标准

统计两组血液净化总治疗时间、ICU收住时间与肾功能恢复时间，统计救治成功率。治疗前（基础值）及治疗12、24、48、72 h后，以APACHEⅡ和SOFA量表动态评估患者病情危险程度，采集患者静脉血样测定血肌酐（Scr）水平，以及炎症指标白细胞计数（WBC）、C反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平并比较。APACHEⅡ量表由急性生理、年龄、慢性健康评分3部分组成，理论最高分71分，得分越高病情越危重[3]。SOFA量表对呼吸、血液、循环等六个系统共计12个项目进行评价，理论最高值43分，评分越高脏器衰竭越严重[4]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组存活患者基本治疗指标与救治成功率比较

两组均随访1个月，试验组存活31例，救治成功率为96.88%，对照组存活30例，救治成功率为93.75%，差异无统计学意义（χ2=0.350，P＞0.05）。试验组血液净化总时间与ICU收住时间均短于对照组，肾功能恢复时间早于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组存活患者基本治疗指标比较 （±s）

表1 两组存活患者基本治疗指标比较 （±s）

组别 血液净化总时间（h）ICU收住时间（d）肾功能恢复时间（d）试验组（n=31） 81.25±9.76 9.12±1.50 7.49±3.80对照组（n=30） 107.53±11.42 12.63±2.18 10.76±5.13 t值 9.896 7.503 2.898 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.005

2.2 两组存活患者治疗不同时点量表评分比较

治疗前，两组存活患者APACHEⅡ与SOFA评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组治疗12、24、48、72 h后，对照组治疗24、48、72 h后，APACHEⅡ与SOFA评分均较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗24、48、72 h后，试验组APACHEⅡ与SOFA评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组存活患者治疗不同时点量表评分比较 [分，（±s）]

表2 两组存活患者治疗不同时点量表评分比较 [分，（±s）]

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表2（续）

2.3 两组存活患者治疗不同时点实验室指标比较

治疗前，两组Scr、WBC、CRP、IL-6、TNF-α水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗12、24、48、72 h后，两组Scr、WBC、CRP、IL-6、TNF-α水平均较治疗前明显改善，试验组显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组存活患者治疗不同时点实验室指标比较 （±s）

表3 两组存活患者治疗不同时点实验室指标比较 （±s）

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表3（续）

表3（续）

表3（续）

表3（续）

3 讨论

研究发现，脓毒症的发生和进展与炎症介质密切相关，患者全身炎症反应会释放大量炎性介质，产生大量氧自由基等有害产物，对细胞造成持续且严重的损害，进而引起组织缺氧、器官衰竭及休克[5-6]。因此，临床治疗本病的关键在于，快速有效清除机体炎症因子，控制炎症反应，改善免疫功能，重建促/抗炎细胞因子平衡，稳定机体内环境[7]。

连续性床旁血液净化可以通过对流、超滤的原理对脓毒症患者的血液进行持续净化，不仅可以清除血液里中大分子的代谢物质，对于小分子的毒素也具有理想的清除效果[8-9]。因此，以此治疗脓毒症患者，可以帮助快速降低血炎症因子水平，控制炎症反应，而且容量越高，滤过效果越好，毒素清除效率越高，能够更快更好地帮助患者控制病情，促进生命体征早期恢复平稳[10]。本次临床研究中，常规治疗基础上，高容量与常规容量连续床旁血液透析，患者救治成功率差异无统计学意义（P＞0.05），肯定了连续床旁血液透析治疗本病的临床效果。其中，试验组治疗后早期血Scr水平与炎症指标均较对照组改善更为明显，肾功能恢复时间更短，与文献[11]报道结论相符，提示高容量血液净化可以更快降低和控制患者机体炎症，改善患者血肾功能，患者血液净化总时间与ICU收治时间也短于对照组，与文献[12]报道结论一致，提示高通量血液净化治疗有助于缩短患者脓毒症病程，肯定了治疗的有效性与临床优势。

综上，高容量与常规容量连续性床旁血液净化治疗脓血毒症均可有效救治患者生命，其中前者可以更快地减轻机体炎症反应，改善肾功能，加速疾病转归，促进早期康复，更具临床推广价值。