ICU转出患者健康相关生活质量的调查研究

何曼曼，江智霞，王 颖，张 芳，李晓娟，陈 芳

(1.遵义医科大学 护理学院，贵州 遵义 563099；2.遵义医科大学附属医院 护理部，贵州 遵义 563099；3.遵义医科大学附属医院 重症医学科，贵州 遵义 563099)

近年来，重症监护病房(Intensive care unit，ICU)患者的死亡率明显降低，转出率不断升高。ICU转出患者这一群体的身心健康及长期结局越来越受到重视。2010年美国危重症学会提出“ICU后综合征(Post-intensive care syndrome，PICS)”这一术语，引起国内外学者的广泛关注。PICS是指危重症患者转出ICU后在认知、心理、生理方面新出现或加重的一系列功能障碍，严重影响重症患者后期的生活质量[1]。健康相关生活质量(Health related quality of life，HRQOL)是关于健康和疾病的生活质量，能反映与个体健康相关的满意度与幸福感[2]。HRQOL已成为重症患者治疗结局的一个重要评价指标。本研究通过调查重症患者转出ICU后1个月时HRQOL的水平，旨在了解重症患者转出ICU后短期内生活质量的现状及影响因素，为进一步采取针对性护理干预提供依据。具体内容报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 采用便利抽样法选取2019年8月至2020年1月贵州省某三级甲等医院ICU住院患者为研究对象。纳入标准：年龄≥18周岁；接受ICU治疗时间≥24h；经治疗后病情好转，从ICU转至普通病房、转院治疗或康复出院者；患者及家属知情同意。排除标准：精神心理疾病史、慢性痴呆病史或智力低下；有听力或语言表达障碍，无法正确理解问卷内容者。剔除标准：转出ICU后1个月内死亡者；不配合随访或无法完成问卷评估者；无法与患者本人取得联系者。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 由研究者根据文献回顾自行设计，包括患者的一般资料(如性别、年龄、职业、婚姻状况、文化程度、身高、入ICU时体重、有无烟酒嗜好等)和疾病相关资料(如既往史、入 ICU 诊断、住 ICU 时长、机械通气及时长、有无使用约束等)。

1.2.2 ICU患者意识模糊评估量表 采用ICU患者意识模糊评估量表(Confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU)评估患者在ICU内是否存在谵妄，包括4个方面：①意识状态的急性改变或波动；②注意缺损；③思维紊乱；④意识水平改变。当①和②均为阳性，同时合并③或④阳性时，可认为谵妄存在。

1.2.3 健康调查简表 采用健康调查简表 (The MOS item short form health survey，SF-36)评估ICU转出患者的HRQOL。SF-36包括生理健康(Physical component summary，PCS) 和心理健康(Mental component summary，MCS)两个主因子，由8个维度组成。PCS包括生理功能、生理职能、躯体疼痛和一般健康状况；MCS包括精力、社会功能、情感职能和精神健康。量表各维度得分范围为0～100分，量表总分为各维度得分的平均分，得分越高代表生活质量越好。

1.3 资料收集 由两名经过统一培训的研究人员进行资料收集。患者的一般资料和疾病相关资料由研究人员通过查阅电子病例后由研究人员填写，体质指数(Body Mass Index，BMI)=体重(kg)/身高的平方(m2)。患者转出ICU后1个月，研究人员通过电话随访评估ICU转出患者的HRQOL。电话随访过程采用统一的指导语进行。

2 结果

研究共纳入324名患者，1个月随访时死亡32人，拒绝随访20人，无法配合完成随访11人，无法与患者取得联系者有8人，最终成功随访253人。患者年龄18～85岁，平均(51.60±17.45)岁；平均住ICU时长(6.79±5.73)d；平均机械通气时长(45.93±93.19)h。

2.1 ICU转出患者的健康相关生活质量 ICU转出患者HRQOL总分为(67.21±15.68)分，其中生理方面得分为(62.68±18.64)分，心理方面得分为(71.74±16.40)分。除一般健康状况外，生理功能、生理职能、躯体疼痛、情感职能和社会功能得分均显著低于中国人群常模，精力和精神健康显著高于中国人群常模[3]。见表1。

表1 健康相关生活质量各维度得分与中国人群常模比较(分)

2.2 ICU转出患者健康相关生活质量影响因素的单因素分析结果 不同性别、年龄、文化程度、身体质量指数(BMI)、入ICU诊断、有无发生谵妄的患者HRQOL得分差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。而不同婚姻状况、职业、有无烟酒嗜好、有无既往史、机械通气时长、有无约束的患者HRQOL得分差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表2 不同特征ICU转出患者的健康相关生活质量

续表

2.3 ICU转出患者健康相关生活质量影响因素的多因素分析结果 为明确各变量对ICU转出患者HRQOL的影响，以HRQOL总分为因变量，单因素分析有统计学意义(P<0.05)的变量作为自变量，拟合多元线性回归模型，自变量赋值见表3。设α入=0.05，α出=0.10。结果显示，年龄、性别、文化程度共3个变量进入回归方程，共解释HRQOL总变异度的10.6%，检验模型得出F=10.920，P<0.001，表明建立的回归方程模型有统计学意义(见表4)。

表3 自变量赋值表

表4 ICU转出患者健康相关生活质量影响因素的多因素分析结果(n=253)

3 讨论

3.1 ICU转出患者的健康相关生活质量有待提高 重症患者由于病情危重，在ICU内常会接受特殊治疗，如机械通气、气管切开、镇静镇痛药物的使用、血液透析等，加之ICU内特殊的环境，使重症患者转出ICU后常出现认知、心理和(或)生理障碍(即PICS)。ICU转出患者将处于发生PICS的风险之中，且这种风险性可持续数月甚至数年[4]。由于受PICS的影响，部分患者长期处于疾病状态，无法正常回归社会和工作岗位，严重影响其生活质量。

本研究提示，重症患者转出ICU 后短期内的HRQOL处于偏低水平，且生理健康较心理健康差，这与国内外相关研究结果相似[5-7]。Das Neves等[8]发现，重症患者转出ICU后1个月常出现疲劳、呼吸困难、吞咽障碍、尿失禁、压疮、气管狭窄等并发症，患者的生活质量不理想。本研究的患者在HRQOL的各维度中，生理职能得分最低，生理功能、躯体疼痛、社会功能和情感职能得分均显著低于常模，与姚丽等[7]的研究结果相似。生理职能是指由于生理健康问题对工作或日常活动所造成的职能限制。生理功能测量健康状况是否妨碍了正常的生理活动。研究表明，17%～78%的ICU转出患者有认知功能障碍[9]。ICU后认知功能障碍主要表现为记忆力、定向力、计算能力、和执行功能下降，对患者的日常生活能力、自我照顾、重返工作岗位和生活质量有负面影响[9]。睡眠障碍和慢性疼痛在ICU转出患者中较常见。据调查，重症患者出院后1个月睡眠障碍的发生率高达50%～66%，出院后3至6个月为22%～57%[10]。睡眠障碍对患者的生理和心理健康、疲劳、活动能力和自我照顾均有负面影响。Devine等[11]发现，约2/3的患者转出ICU后有新出现的慢性疼痛，疼痛常出现的部位依次为下肢、肩关节、躯干/背部、上肢和头部。慢性疼痛被认为是与PICS相关的认知、心理、生理症状的重要调节因素[12]。Solverson等[13]研究发现，重症患者出院后3个月，握力、肱二头肌、肱三头肌、股后肌群、股四头肌和踝背屈肌的力量明显下降，且6分钟步行试验测试结果表明其生理功能明显受损。肌肉力量与患者感知自身的活动能力和健康状况密切相关[13]。情感职能测量由于情感问题所造成的职能限制。Bienvenu等[14]发现，生理功能下降会增加焦虑的发生率，体现了生理健康与心理健康之间存在联系。社会功能反应生理和心理问题对社会活动的数量和质量所造成的影响。据报道[15]，先前处于工作状态的重症患者在出院后3个月、1年和5年，仍有66.67%、40.00%和33.33%的患者未回归工作岗位，且返回工作岗位的患者常会面临职业变更或失业。

本研究中，ICU转出患者的一般健康状况与中国人群常模相比差异无统计学意义，而精力和精神健康显著高于常模，与姚丽等[7]的研究结果不一致。分析原因可能是由于本研究的调查时间为患者转出ICU后1个月，疾病康复取得一定效果，与疾病相关的症状得到改善，患者感知其一般健康状况和精力较好。

3.2 ICU转出患者健康相关生活质量的影响因素

3.2.1 人口学因素 本研究中单因素分析发现，男性、年龄>45岁、文化程度为小学及以下、BMI偏低的患者HRQOL较差。女性ICU转出患者HRQOL得分较男性高，可能是由不同性别在生活习惯、职业类别、劳动强度等方面的差异所致。不同年龄段ICU转出患者的HRQOL存在差异，且随着年龄的增长HRQOL越差，与相关研究结果一致[7,16]。年龄与HRQOL密切相关，可能是由于个体随着年龄的增长其自理能力下降，容易受慢性疾病困扰。文化程度越低，HRQOL得分越差。可能是由于文化程度高的患者更容易获取疾病相关知识，对疾病的认识更加深入，同时拥有较好的经济条件，治疗依从性较好。BMI是国际上常用的衡量人体肥胖程度和是否健康的重要标准。本研究中BMI偏低的患者HRQOL较差。可能是由于BMI偏低的患者一般健康状况相对较差，机体抵抗能力弱，经历重症疾病后容易出现各种并发症。本研究未发现不同婚姻状况、职业、有无烟酒嗜好的患者HRQOL得分之间存在差异。

3.2.2 疾病和治疗因素 不同疾病类型，其严重程度和预后不同，患者的HRQOL可能会存在差别。本研究单因素分析发现，入ICU诊断为“剖宫产术后”的患者，其HRQOL得分较其它诊断的患者高，差异有统计学意义。分析原因可能是由于剖宫产术后的患者较年轻，合并的基础疾病较少，恢复较快。而姚丽等未发现不同诊断患者出院后生活质量存在差异[7]。谵妄已被认为是发生长期认知功能障碍的独立危险因素，可对患者长期日常生活活动能力和临床转归产生不利影响[17]。本研究中，发生谵妄的患者转出ICU后1个月HRQOL较没有出现谵妄的患者差，这与Niittyvuopio等[6]的研究结果相似。但有研究发现，在ICU期间出现谵妄的患者与未出现谵妄的患者HRQOL得分之间无显著差异[18]。谵妄与重症患者近、远期生活质量之间的关系还有待进一步研究。

一项对机械通气≥14 d患者的队列研究[19]发现，患者转出ICU后1年自理能力下降，生理方面的HRQOL较心理方面的HRQOL差。但本研究未发现不同机械通气时长ICU转出患者HRQOL之间存在差异。Vesz等[20]也发现，机械通气及时长对生活质量没有显著影响，但可以很好地预测重症患者转出ICU时的生理功能状态。ICU停留时间越长的患者，病情相对较重，疾病因素和治疗因素对其产生的影响较大，更容易出现各种并发症，其后期生活质量水平越低[7]。但本研究中不同ICU住院时长的患者，其HRQOL之间无显著差异，与Niittyvuopio等[6]和Solverson等[13]的研究结果一致。本研究发现有无约束和既往病史对ICU转出患者HRQOL的影响不具有统计学意义。

综上所述，重症患者转出ICU后短期内HRQOL处于偏低水平，需引起积极关注。重症患者转出ICU后仍是疾病管理的重要时机，建议进一步探索ICU转出患者近、远期的生活质量状况及其影响因素。由于症状与功能密切相关，功能状态对生活质量会产生直接影响。建议应进一步评估ICU转出患者的症状和功能状况，如PICS相关的症状、疼痛、肌肉力量、自理能力、身体功能等，以进一步挖掘影响ICU转出患者生活质量的重要因素。本研究的不足在于仅为单中心横断面调查研究，样本量较小，存在一定的研究偏倚。今后应开展多中心、大样本的长期随访，以更好地观测ICU转出患者生活质量的变化轨迹。