和血明目片联合视网膜激光光凝对视网膜静脉阻塞黄斑水肿患者的临床疗效

2021-06-26赵东贤

中成药 2021年6期

赵东贤，洪艳，王军

（1.淮南联合大学医学院，安徽淮南 232001；2.安徽理工大学第一附属医院眼科，安徽淮南 232001）

视网膜静脉阻塞是一种常见的视网膜血管疾病，其主要特征表现为视网膜水肿、出血、视网膜血液瘀滞、静脉迂曲扩张，病变常累及黄斑区，患者大多伴有黄斑水肿，导致中心视力降低，严重影响日常生活和工作［1-2]。目前，视网膜激光光凝广泛应用于视网膜静脉阻塞黄斑水肿的临床治疗中，但其整体疗效仍不理想［3-4]。近年来，中医药在视网膜静脉阻塞治疗方面展现良好前景［5]，和血明目片是一种中药制剂，具有凉血止血、滋阴化瘀、养肝明目之功效［6]，在改善视网膜静脉阻塞患者视力及眼部血流动力学方面具有良好效果［7]。因此，本研究试探讨和血明目片联合视网膜激光光凝治疗视网膜静脉阻塞黄斑水肿的疗效，并从对视力、黄斑区微血管结构、黄斑中心凹下脉络膜厚度（SFCT）、单核细胞趋化蛋白1（MCP-1）、白介素-8（IL-8）等方面分析其效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017 年5 月至2020 年2 月收治于安徽理工大学第一附属医院的80 例视网膜静脉阻塞黄斑水肿患者，随机数字表法分为对照组和观察组，每组40 例，2 组一般资料见表1，可知差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究经安徽理工大学第一附属医院伦理委员会批准（审批号2020085）。

表1 2 组一般资料比较（，n=40）Tab.1 Comparison of general information between the two groups（，n=40）

1.2 纳入、排除标准

1.2.1 纳入标准 ①经光相干断层扫描（OCT）、荧光素眼底血管造影检查诊断为非缺血型视网膜静脉阻塞黄斑水肿；②单眼患病；③既往未使用抗血管内皮生长因子（VEGF）药物治疗；④无其他眼部疾病及眼部手术史；⑤自主行为能力良好，无沟通交流障碍；⑥对本研究药物无禁忌；⑦愿意接受视网膜激光光凝治疗；⑧患者及其家属了解本研究，签署同意书。

1.2.2 排除标准 ①合并恶性肿瘤；②合并缺血型视网膜静脉阻塞黄斑水肿、糖尿病黄斑水肿；③合并自身免疫性疾病；④近3 周内合并感染性疾病；⑤3 个月内有骨折史、手术史；⑥合并严重消化系统疾病；⑦合并高眼压、眼部活动性炎症；⑧合并其他可能影响房水中细胞因子表达疾病。

1.3 治疗手段

1.3.1 对照组给予视网膜激光光凝，治疗前用5 g/L 左氧氟沙星滴眼液（河北医科大学制药厂，国药准字H20113118）滴患眼，每天4 次，共3 d，进入手术室后用托吡卡胺滴眼液（云南植物药业有限公司，国药准字H53020396）对患者术眼行散瞳处理，再滴入盐酸奥布卡因滴眼液（山东博士伦福瑞达制药有限公司，国药准字H20056587）行表面麻醉，常规消毒铺巾，前房穿刺放出0.05～0.10 mL 房水，从角膜缘后3.5～4.0 mm 处垂直巩膜穿刺入玻璃体腔，缓慢推注曲安奈得混悬液0.1 mL，退针后用棉棒轻压穿刺孔辅助闭合巩膜针眼，局部涂妥布霉素地塞米松眼膏（比利时Novartis pharma NV 公司，批准号H20181126），包眼。1～4 周内行OCT 检查，黄斑中心凹厚度明显下降后行激光光凝治疗，采用美国Lumenis 科医人医疗激光机，黄斑区采用波长532 nm 的氩绿激光，避开黄斑中心凹500 μm 无血管区，能量从100 mW开始，光斑直径100 μm，曝光时间0.1～0.2 s，光斑反应Ⅰ～Ⅱ级；视网膜静脉阻塞区同样采用波长532 nm 的氩绿激光，能量150～350 mW，调节至出现Ⅲ级激光斑为准，时间0.3 s，光斑直径200 μm，光斑间距1.0～1.5 个光凝斑大小。激光光凝治疗完毕后，常规包扎患眼。

1.3.2 观察组在对照组基础上给予和血明目片（西安碑林药业股份有限公司，国药准字Z20073062），治疗后当天开始口服，每次105 g，每天3 次，连续治疗3 个月。

1.4 疗效评价参考文献［8] 报道。（1）治愈，视力恢复病前状态，经OCT、荧光素眼底血管造影检查显示眼底黄斑消失，出血、水肿吸收；（2）显效，视力恢复＞2 行，但未到病前状态，眼底黄斑、出血、水肿显著改善；（3）有效，视力无明显变化，但眼底黄斑、出血、水肿明显缓解；（4）无效，视力、眼底黄斑、出血及水肿未显著改善。

1.5 指标检测

1.5.1 视力、搏动指数（PI）、阻力指数（RI）采用国际标准视力表评估视力，在检查室保证明亮光线的条件下，记录每1 次患眼的最佳矫正视力。再采用K26 型全数字彩色多普勒超声诊断仪（无锡科美达医疗科技有限公司）测定RI、PI。

1.5.2 黄斑区微血管结构、SFCT 采用Speetralis HRA OCT（德国Heidelberg 公司）测定视网膜深层毛细血管层血流密度、黄斑中心凹无血管区面积。

1.5.3 炎症因子水平采集各时间段患者空腹静脉血5 mL，3 500 r/min 离心处理5 min，血清置于-70 ℃冷藏室中保存，采用酶联免疫吸附法检测血清可溶性细胞间黏附分子-1（ICAM-1）、MCP-1、IL-8、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、IL-6 水平，相关试剂盒均购自北京百奥莱博科技有限公司。

1.5.4 VEGF、微小RNA-146a（miR-146a）、可溶性CD200（sCD200）水平用1 mL 注射器针头于角膜穿刺入前房，缓慢抽取各时间段房水0.1～0.5 mL，置于不含热源、内毒素的离心管中，15 000 r/min 离心处理10 min，避光保存于-70 ℃冰箱中，通过Trizol 试剂盒（北京索莱宝科技有限公司）提取总房水中RNA，检测其浓度和纯度后反转录为cDNA，并以其为模板对VEGF、miR-146a、sCD200 进行实时荧光定量聚合酶链式反应检测，记录三者水平。

1.5.5 安全性检测2 组不良反应发生率。

1.6 统计学分析通过SPSS 22.0 软件进行处理，计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验；计量资料以（）表示，通过Bartlett 方差齐性检验、Kolmogorov-Smirnov 正态性检验确认数据均具备方差齐性，而且服从正态分布，组间比较采用独立样本t 检验（双侧检验，α=0.05）；等级资料比较采用Ridit 检验。 P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 2 组视网膜激光光凝均顺利完成，无并发症发生，观察组临床疗效优于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 2 组临床疗效比较［例（%），n=40］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups ［case（%），n=40］

2.2 视力、RI、PI 治疗后，2 组视力升高（P＜0.05），RI、PI 降低（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05），见表3。

表3 2 组视力、RI、PI 比较（，n=40）Tab.3 Comparison of visual acuities，RIs and PIs between the two groups（，n=40）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后同一时间点比较，＃P＜0.05。

2.3 黄斑区微血管结构、SFCT 治疗后，2 组视网膜深层毛细血管层血流密度升高（P ＜0.05），SFCT 降低（P ＜0.05），以观察组更明显（P ＜0.05），见表4。

表4 2 组黄斑区微血管结构、SFCT 比较（，n=40）Tab.4 Comparison of microvascular structures in macular area and SFCTs between the two groups（，n=40）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后同一时间点比较，＃P＜0.05。

2.4 炎症因子水平治疗后，2 组血清ICAM-1、MCP-1、IL-8、TNF-α、IL-6 水平降低（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05），见表5。

表5 2 组炎症因子水平比较（ng/L，，n=40）Tab.5 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups（ng/L，，n=40）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后同一时间点比较，＃P＜0.05。

2.5 VEGF、miR-146a、sCD200 水平治疗后，2组房水VEGF、sCD200 水平降低（P＜0.05），miR-146a 水平升高（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05），见表6。

表6 2 组VEGF、miR-146a、sCD200 水平比较（，n=40）Tab.6 Comparison of VEGF，miR-146a and sCD200 levels between the two groups（，n=40）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后同一时间点比较，＃P＜0.05。

2.6 安全性观察组在治疗期间出现1 例嘴唇发干，而对照组未出现类似情况。2 组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

中医无“视网膜静脉阻塞”病名，根据其特征归属于“暴盲”范畴，主张以理气、祛瘀、活血之法为主要治疗原则。和血明目片由蒲黄、丹参、地黄、墨旱莲、菊花等多味中药组成，方中丹参、郁金、赤芍、蒲黄活血化瘀通络，墨旱莲、地黄、牡丹皮止血凉血，车前子、川芎、黄芩除湿清热、开郁行气，菊花、车前子、决明子、茺蔚子、女贞子、夏枯草补肾滋阴、疏肝明目，全方共用，共奏活血祛瘀而不伤正、止血凉血而不留瘀之功效，从而使瘀去血行，达复明［9-10]。本研究发现，和血明目片联合视网膜激光光凝能显著提高治愈率，其原因可能在于和血明目片中蒲黄含黄酮、棕榈酸等多种活性成分，具有抑制血小板聚集作用，可改善眼部血液循环，有助于促进视网膜静脉血流回复，消除黄斑水肿［11]；墨旱莲含皂苷、鞣质、维生素A 等，具有抑菌、改善血液循环的作用［12]；菊花中含有菊酮、龙脑、龙脑已酸酯、氨基酸、维生素及多种微量元素，可增强毛细血管抵抗能力，改善视力水平［13]；丹参消肿凉血，能抗血栓形成，改善血液微循环［14]。本研究发现，和血明目片联合视网膜激光光凝能进一步改善患者视力、RI、PI、视网膜深层毛细血管层血流密度及SFCT，与上述中药作用机制相符，可知联合用药可有效改善视网膜静脉阻塞黄斑水肿患者眼部血流动力学，从而有效缓解黄斑水肿，改善黄斑区微血管结构，提高患者视力水平，增强疗效。

本研究发现，联合用药明显下调患者血清ICAM-1、MCP-1、IL-8、TNF-α、IL-6 水平，表明和血明目片具有缓解炎症损伤的作用，可能也是其主要治疗机制之一，而且它还能进一步降低视网膜静脉阻塞黄斑水肿患者房水VEGF、sCD200 水平，上调房水miR-146a 水平。VEGF 表达水平升高可促进眼部新血管生成，而新血管通透性较高，从而增加眼部血管渗漏，促进黄斑水肿加重；sCD200属于白细胞分化抗原，通过与其受体结合调节炎症以及免疫反应［15]；miR-146a 是一种与肿瘤、人体衰老密切相关的基因，可下调癌组织中VEGF 的表达；郭清等［16]报道，VEGF 可能随着miR-146a 表达的降低而升高，从而影响视网膜中央静脉阻塞伴发黄斑水肿病情的发生发展。另外，联合用药后仅1 例患者出现嘴唇发干，未对治疗带来明显影响，提示该方案具有较高的安全性。

综上可知，和血明目片联合视网膜激光光凝治疗视网膜静脉阻塞黄斑水肿疗效显著，安全性较高，临床推广应用价值良好。