肩关节运动八式干预在乳腺癌病人术后功能锻炼中的应用

徐瑞霞，王庆华

1.滨州医学院护理学院，山东256603；2.青岛大学附属医院

乳腺癌居我国女性恶性肿瘤发病率之首[1-2]，改良根治术是乳腺癌的主要治疗方式，2%～51%的术后病人会发生不同程度的患侧上肢功能障碍，其中最常见的是肩关节运动障碍[3]，严重影响病人的生活质量。有效的功能锻炼可减轻患侧上肢瘢痕增生、挛缩，促进血液循环和淋巴回流，从而降低患侧上肢功能障碍的发生率。常规康复训练、体操、瑜伽、游泳等运动方式均有一定的效果，但患肢功能恢复时间长，恢复效果有差异，术后功能锻炼依从性水平低[4]。因此，迫切需要选择一种高效、经济、趣味性强的术后康复锻炼方式。本研究参考沈玲珊等[5-6]乳腺癌术后功能锻炼中医运动干预相关研究，融合太极拳、八段锦、五禽戏气功动作与运动理念，结合“328运动模式”[7]，根据乳腺癌改良根治术后功能锻炼指南要求，创立肩关节运动八式，经临床专家审核通过，并首次将肩关节运动八式应用于乳腺癌病人术后肢体功能锻炼中，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年3月—7月在青岛市某三级甲等医院乳腺诊疗中心住院治疗的102例乳腺癌病人作为研究对象。纳入标准：①首次确诊为单侧乳腺癌，符合中国抗癌协会《乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）》诊断标准[8]，病理分期Ⅰ～Ⅲ期[9]；②确诊1个月内由同组医师在全身麻醉下行乳腺癌改良根治术；③年龄18～65岁，女性，术前患侧上肢无功能障碍；④对本研究知情，且自愿参与本项研究。排除标准：①合并其他癌变和或其他急慢性疾病者；②认知或交流障碍者。按入院先后顺序编号，对应Excel随机生成的组别编号入组，研究过程中脱落部分样本，最终对照组52例、观察组50例病人完成研究。两组病人一般情况比较见表1。

表1 两组乳腺癌病人一般资料比较

①采用Fisher确切概率法。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组干预方法 病人在常规治疗、护理基础上实施常规康复锻炼，术后病人清醒即可开始实施，术后1～2 d进行动指、抓掌、旋腕练习；术后3～4 d进行曲肘练习；术后5～7 d进行健侧上肢协助患侧上肢搭对侧肩部、触摸同侧耳练习；术后8～10 d进行上肢抬高、伸直、屈曲运动；术后11 d至12周进行患侧上肢爬墙、外展、划船等运动，渐进式进行，每周一、三、五实施运动干预，早晚各1次，每次30 min，持续12周。

1.2.2 观察组干预方法 病人给予常规治疗、护理，术后10 d内患肢功能锻炼方案同对照组，术后等11天干预方案改为肩关节运动八式，练习幅度及强度渐进式增大。每周一、三、五实施运动干预，早晚各1次，每次30 min，持续12周。肩关节运动八式步骤如下。预备式：左脚开步与肩同宽，屈膝下蹲双掌抱于腹前，身体直立，心神合一，意守丹田。第1式(攒拳拦捶),动作改编自八段锦“攒拳怒目增气力”和太极拳“搬拦捶。左脚向左跨一步，转体扣脚、转身握拳于腰间，拳心向上，转体旋臂，双目怒视前方，用暗劲将左拳慢慢冲出，拳心自然翻转向下，上步拦拳，弓步打拳，左手出拳翻手向外抓手，变成拳心向上，收回腰间。起身，右脚向右跨步，反方向练习以上步骤，起身。左、右侧练习为1遍，共做4遍。第2式(揽雀尾),动作改编自太极拳“左揽雀尾”“右揽雀尾”。左转体撤手、抱球收脚、迈步分手、弓腿拦臂、转体伸臂、转体后勒、转体搭手、弓腿前挤、后坐收掌、弓步接掌，后坐跷脚、右转体扣脚，相反方向重复以上动作，起身。左、右侧练习为1遍，共做4遍。第3式（单臂擎天），结合八段锦动作“调理肠胃需单举”改编。左脚外跨一步，保持与肩同宽，两手收回到腹前，右手掌心向上托举，左手掌心下压，右手上托左手掌心向上托举，右手掌心下压，托至头部时掌心向外翻转，上举，左、右侧练习为1遍，共做4遍。第4式（攀足下势），动作改编参考八段锦“双手攀足固肾腰”和太极拳“左下势独立”“右下势独立”。左脚外跨一步，保持与肩同宽，双手从身体两侧上举至头上方，双掌下按停至小腹前，双手于腋下穿过，身体随手掌下滑而弯腰，至脚腕处止，起身收脚，蹲身仆步、弓体起身、提膝挑掌，下落，直立起身。右脚外跨一步，反方向重复以上动作，左、右侧练习为1遍，共做4遍。第5式（左右开弓），动作改编参考八段锦“左右开弓似射雕”。左脚外跨一步，下蹲马步，双手交叉于胸前；左手虎口张开，右手动作如拉弓，从胸前用暗劲左右开拉，手臂伸展做扩胸动作，目视左前方，左腿收回并步。左脚外跨一步，反方向重复以上动作，左、右侧练习为1遍，共做4遍。第6式(拨云见日),动作改编自太极拳“云手”。左脚外跨一步，右跷脚、转体扣脚、右手臂做拨开云雾的动作（即体侧画圈动作），手臂归位于面前，并步；右脚外跨一步，反方向重复以上动作，左、右侧练习为1遍，共做4遍。第7式(鹤鸣熊晃),动作改编自五禽戏“鸟飞”“熊晃”。左脚外跨一步，与肩同宽，双上臂由身体两侧向上举，并做双臂晃动动作，顺势，右腿屈膝，抬起，双收上举，掌心朝外，似展翅状，双臂轻落后反方向同步骤练习，左、右侧练习为1遍，共做4遍。第8式（鹿奔虎啸），动作改编自五禽戏“鹿奔”“虎扑”。右腿后伸，左腿弓步向前，身体前倾，双上臂前伸动作连贯做奔跑状，拳心朝外，右腿归位并步，做虎扑动作，肩关节大幅度活动反掌上举，下落于腹前，并步归位，直立位，并步归位，迈右前弓步，同步骤反向练习，左、右侧练习为1遍，共做4遍。收式：两掌合于腹前，体态安详，周身放松，呼吸均匀，气沉丹田。

1.3 效果评价

1.3.1 肩功能评定量表 该量表是Christopher Constant于1987年发布的评价乳腺癌病人术后患肢功能恢复状况简单可行的综合性量表[10]。由疼痛（15分）、日常生活能力（activities of daily living，ADL）（20分）两个主观评价指标和肩关节活动度（range of motion，ROM）（40分）、肌力（25分）两个客观评价指标构成，满分100分，分值越高表示上肢功能恢复越好。该量表重测信度为0.827 。

1.3.2 功能锻炼依从性量表 该量表由芦凤娟研制，包括身体锻炼、术后注意事项、主动寻求建议3个维度，共18个项目。总分18～72分，分值越高示依从性水 平 越 高。量 表Cronbach'sα系 数 为0.865 ，信 度为0.83[11]。

1.4 资料收集 由研究者本人组织干预，干预前对研究小组成员进行统一培训，比较干预前（术后10 d内）、干预后（干预12周）两组病人上肢功能恢复状况、功能锻炼依从状况。

1.5 统计学方法采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析，定量资料以均数±标准差（±s）表示，进行独立样本t检验；定性资料以频数、百分比（%）表示，进行χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人术后患肢功能恢复情况比较（见表2）

表2 两组病人术后患肢功能恢复情况比较(±s) 单位：分

表2 两组病人术后患肢功能恢复情况比较(±s) 单位：分

项目疼痛ADL ROM肌力总分干预前干预后观察组（n=50）8.10 ±3.48 6.80 ±1.32 13.34 ±1.62 10.30 ±3.41 38.54 ±4.5 7对照组（n=52）7.79 ±3.63 6.64 ±1.41 13.21 ±1.72 10.10 ±3.36 37.73 ±4.7 7 t值0.442 0.609 0.388 0.304 0.87 5 P P 0.659 0.544 0.261 0.762 0.38 4观察组（n=50）14.10 ±1.94 17.62 ±1.92 34.14 ±3.97 22.30 ±4.19 87.62 ±6.4 8对照组（n=52）12.69 ±2.52 15.31 ±2.38 32.60 ±2.09 19.90 ±3.50 80.54 ±4.9 4 t值2.464 5.392 2.444 3.128 5.12 6 0.002 ＜0.001 0.017 0.002 ＜0.00 1

2.2 两组病人术后功能锻炼依从性状况比较（见表3）

表3 两组病人术后功能锻炼依从性评分比较(±s) 单位：分

表3 两组病人术后功能锻炼依从性评分比较(±s) 单位：分

项目身体锻炼注意事项主动寻求建议总分干预前干预后观察组（n=50）25.88 ±1.92 18.08 ±1.24 13.38 ±1.71 57.90 ±2.3 0对照组（n=52）26.10 ±1.70 18.35 ±1.14 13.60 ±1.75 57.37 ±2.3 8 t值-0.603 -1.130 0.630 1.15 5 P P 0.548 0.261 0.530 0.25 1观察组（n=50）23.16 ±3.47 16.78 ±2.96 11.98 ±2.19 52.08 ±3.4 0对照组（n=52）21.13 ±4.48 15.60 ±1.91 10.56 ±2.10 47.79 ±2.7 3 t值2.546 2.390 3.349 7.03 6 0.017 0.019 ＜0.001 ＜0.00 1

3 讨论

3.1 肩关节运动八式干预对乳腺癌病人术后患肢功能的影响 患肢功能障碍是乳腺癌改良根治术后并发症之一，其中肩功能障碍最常见。肩关节为人体最灵活、活动范围最大的球窝关节，可以完成大范围的上肢动作。表2显示，干预后观察组病人患肢功能恢复总分及疼痛、ADL、ROM、肌力评分均高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3.1.1 肩关节运动八式干预有助于改善乳腺癌病人术后患肢功能及肩关节活动度 ①长期持续、有效的功能锻炼可缓解术后瘢痕挛缩，增加肌肉功能。肩关节运动八式将太极拳、八段锦、五禽戏等肩关节运动相关动作进行重新组合，改编为连续性的8套招式，使肩部运动得到集中强化，在达到乳腺癌病人术后患肢功能锻炼要求的同时避免因动作幅度、强度不足影响锻炼效果。②肩关节运动八式传承中医运动理念，运动以缓、慢、柔、顺势、连续为主，动作流畅，减少因运动不当造成皮瓣移位、皮下积液、皮瓣坏死等并发症发生。肩关节运动八式属中度有氧运动[12]，适度运动可使血小板黏性下降，有利于引流液排出，促进血液循环，加速切口早期愈合，肌肉能够得到足够的营养，使患侧上肢肌肉萎缩发生率降低。③肩关节运动八式的编制主要以病人身体为轴心，是一套自上而下、由左至右的全身性、协调性、匀速运动。根据生物力学原理，将每个动作分为两个分力，一部分用于维持下肢和身体轴心平衡，一部分以轴心为发力点进行以画弧线为基础的上肢螺旋运动，减轻运动过程中自身重力产生的阻力。顺旋和逆旋两个方向的动作，循序渐进地扩大运动范围，同时限制活动幅度，避免对切口造成二次拉伤，促进受损神经恢复。④8套招式排列顺序以肩关节各方位得到循序渐进的锻炼为原则[13]。通过手臂暗劲练习肌肉收缩，患肢外展、抬高、前屈、后伸得到强化训练，增强患肢关节活动的灵活性。

3.1.2 肩关节运动八式有助于改善乳腺癌病人术后患肢肌力水平 肩关节运动八式特有的运动轨迹使肌肉牵拉力度适宜，对三角肌与背阔肌群产生持续温和、稳定刺激，替代胸大肌或胸小肌产生力量实现上举、外展、内旋、外旋等肩部运动。运动过程中，三角肌、喙肱肌、胸大肌、背阔肌、冈下肌、小圆肌、冈上肌等得到不同程度收缩，患肢对抗阻力增大，有利于肌力恢复[14]。肩关节运动八式练习过程中全身肌肉自然放松，肌肉糖原降解降低，肌肉耗氧量降低，耐力增加。此结论与沈玲珊等[5-6]中医气功能改善乳腺癌改良根治术后患肢自理能力、肩关节活动度结论一致。

3.1.3 肩关节运动八式有助于减轻乳腺癌病人术后疼痛程度 肩关节运动八式运用“含胸垂肩”的拳理，使用腹式呼吸替代胸式呼吸，减少因呼吸引起的牵涉性疼痛。除手术因素外，邵芃等[15]研究指出，负性心理可加重乳腺癌病人术后疼痛程度，延长疼痛持续时间。肩关节运动八式传承中医运动“以意主形，行随意动”的理念，使病人在运动干预过程中思想集中，导致第二信号系统活跃，一定程度上改善病人认知水平，对降低病人术后负性情绪有效，有助于减轻疼痛程度，该研究结果与汪红英[16]研究结论一致。

3.2 肩关节运动八式干预对乳腺癌病人术后功能锻炼依从性影响 乳腺癌改良根治术后病人功能锻炼依从性普遍较差[17]，病人住院期间因医务人员的督促和手术刚结束不久对自身关注度较高等因素影响，导致依从性普遍较高。病人出院后受多方面因素影响，如锻炼方法复杂、肩部活动受限、锻炼时疼痛加剧、运动方式趣味性低等原因导致病人术后功能锻炼依从性随时间发展逐渐下降。表3显示，干预后观察组病人术后功能锻炼依从性总分高于对照组，其中身体锻炼、主动寻求建议、注意事项评分均高于对照组（P＜0.05）。

3.2.1 肩关节运动八式有助于提高乳腺癌病人术后身体锻炼依从水平 ①肩关节运动八式源于中医气功，符合中国国情，能被大多数病人所接受。②中医运动项目极易产生集群效应，具有一定的趣味性，能引起病人的模仿兴趣，使得病人锻炼的自主性远大于其他方式，有效提升了病人功能锻炼依从水平。③肩关节运动八式将柔和、优雅的气功动作与轻柔的音乐相结合，使锻炼过程趣味性增加，同时运动方案具有个性化，锻炼幅度和强度因人而异，使病人运动不适感减轻，在肩部各范围得以锻炼的同时，肩部疼痛感进一步减轻，有效促进病人术后功能锻炼依从性。

3.2.2 肩关节运动八式有助于提高乳腺癌病人术后注意事项和主动寻求建议依从水平 肩关节运动八式可以使人群聚集，促进病人之间的交流，增加病人的遵医行为，有效提升病人注意事项依从水平和主动寻求建议依从水平。Lenja等[18]提出，趣味性、个性化、非高强度干预方案能够有效提高乳腺癌病人术后功能锻炼依从性。本研究中采用的肩关节运动八式不同于传统的重复性机械动作，使运动具有趣味性。研究结果显示，肩关节运动八式有助于改善乳腺癌病人术后依从水平。

4 小结

本研究证实肩关节运动八式有助于改善乳腺癌病人术后患侧肩关节活动度，增加患肢肌力，提高日常生活能力，减轻疼痛，提高病人术后功能锻炼依从性。课题实施过程中为保证研究的真实性和可控性，采用便利抽样法存在一定的局限性，干预时间相对较短，不能评估其长远效果，在今后的研究中，可考虑适当延长干预时间、增加评价时间节点、增设组别，进一步比较两种干预方式产生的效果。