住院病人医用粘胶相关性皮肤损伤危险因素的Meta分析

何满兰，何 虹，杨 鑫

南昌大学第二附属医院，江西330006

医用粘胶相关性皮肤损伤（medical adhesive-related skin injury，MARSI）是指医用粘胶移除后出现的持续性红斑和/或其他皮肤异常[1]。常见类型有机械性皮肤损伤、接触性皮炎、过敏性皮炎等[2]。研究显示，MARSI日患病率为3.4 %～25.0 %，平均患病率为13.0 %；MARSI发生率为8%～30%[3-4]。MARSI发生率因研究对象的不同而有所差异，老年人群MARSI发生率为15.50 %[4]，小儿MARSI发生率为17.00 %[5]，重症监护病房（intensive care unit，ICU）病人MARSI发病率为10.96 %[6]，肿瘤病人MARSI发生率为29.83 %[7]。MARSI的发生不仅会破坏皮肤完整性，还会引起病人的疼痛与不适感，导致局部感染，增加护理费用，降低病人的生活质量，甚至造成病人的非计划性拔管。因此，预防与减少MARSI的发生至关重要，已有研究显示，护理人员重视MARSI的预防与护理，识别其危险因素是预防MARSI的首要环节[8-9]。但目前关于病人发生MARSI危险因素的研究结论不同，因此，本研究旨在通过Meta分析明确住院病人发生MARSI的危险因素，为临床早期预防MARSI的发生提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 计算机检索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、中国知网、中国生物医学文献数 据 库（Chinese BioMedical Literature Database，CBM）、维普数据库及万方数据库，并追溯纳入研究的参考文献。检索时限为建库至2020年5月31日。检索词采用主题词与自由词相结合的方式。中文关键词为“医用粘胶剂/胶带/敷料”“医用粘胶剂相关性皮肤损伤/过敏性皮炎/接触性皮炎/皮肤撕裂伤/张力性损伤”“危险因素/影响因素/相关因素/风险/预测因素”。英文关键词为“medical adhesive/adhesive tape/dressing”“medical adhesive-related skin injury/MARSI/allergic dermatitis/contact dermatitis/skin tear/tension damage”“risk factors/influence factors/related factors/dangerous factors”。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：①研究对象为使用医用粘胶剂的住院病人，年龄≥18岁，病种不限；②研究内容为MARSI的危险因素；③研究类型为队列研究、横断面研究、病例对照研究；④MARSI诊断标准明确；⑤中英文文献。排除标准：①重复报道的文献；②原始研究中的数据无法转化与应用；③无法获取全文。

1.3 文献筛选与资料提取 由2名研究者根据文献的纳入与排除标准独立筛选文献及提取信息，并进行交叉核对，出现疑问或意见不一致时，讨论后决定或咨询第3方意见。资料提取内容包括作者、发表年份、研究类型、研究对象、样本量、研究类型、危险因素等。

1.4 文献质量评价 队列研究和病例对照研究采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[10]进行评价，该量表包括两个部分，分别适用于评价队列研究和病例对照研究，每部分均有3个项目，分别为研究对象选择、组间可比性、结果或暴露因素测量。其中研究对象选择4个条目（4分），组间可比性1个条目（2分），结果测量3个条目（3分）。NOS采用半量化星级系统评价偏倚风险，满足评价标准得1颗星，1颗星代表1分，总分为9分。横断面研究采用美国卫生保健质量和研究机构(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)推荐的质量评价标准[11]，包括11个条目，分别以“是”“否”及“不清楚”回答。每篇文献的质量评价由2名研究者独立完成，若意见不一致则讨论后决定或咨询第3方意见。

1.5 统计学分析采用RevMan5.3 软件对纳入的16个危险因素进行分析。二分类变量资料采用比值比（OR）及95%CI表示，连续性变量资料选择均方差（MD）及95%CI表示。首先进行异质性检验，若P＞0.1 ，I2＜50%则认为各研究间具有同质性，选择固定效应模型；若P≤0.1 ，I2≥50%，各研究间异质性较大，选用敏感性分析寻找异质性来源，若结果仍不同质则选择随机效应模型计算合并量。采用漏斗图检测发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 通过数据库检索相关文献1 333篇，其中英文文献1 034篇，中文文献299篇。采用Note-Express软件去除重复文献后，获得981篇，阅读题目与摘要后初筛获得文献107篇，进一步阅读全文后，排除研究数据无法提取、无法获得全文、研究对象及研究内容不符合的87篇文献，最终纳入20篇文献[4,6-7，12-28]，共7 736例研究对象。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征及质量评价 纳入的20篇文献中，横断面研究11篇，病例对照研究4篇，队列研究5篇。采用NOS评价病例对照研究和队列研究，NOS评分为6～8分，高质量（≥7分）文献6篇。根据AHRQ评价横断面研究，高质量文献4篇。纳入文献的基本特征及质量评价见表1。

表1 纳入文献基本特征及文献质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 性别16项研究[4,6,12-17,19-21,23,25-28]报告了性别与MARSI的关系，各研究间存在异质性（P＜0.000 01，I2=72%），采用敏感性分析，异质性未见明显改变，因此采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，性别不是住院病人发生MARSI的危险因素[OR=1.22 ，95%CI（0.86 ，1.72 ），P=0.27 ]。

2.3.2 年龄≥50岁6篇文献[7,18,20,24,26-27]报告了年龄≥50岁对MARSI的影响，各研究间存在异质性（P=0.04 ，I2=57%），采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，年龄≥50岁不是住院病人发生MARSI的危 险 因 素[OR=1.19 ，95%CI（0.83 ，1.69 ），P=0.34 ]。经敏感性分析，排除林素兰等[18]的研究后，年龄≥50岁是病人发生MARSI的危险因素[OR=1.41 ，95%CI（1.10 ，1.81 ），P=0.007 ，I2=13%]。因敏感性分析前后结果不一致，论证强度较弱，故尚不能确定年龄是否为其危险因素。

2.3.3 过敏史11项研究[13-15,18,20-23,26-28]报告了过敏史与MARSI的关系，各研究间存在统计学异质性（P＜0.000 01，I2=90%），经敏感性分析，4项研究[13,18,20-21]是异质性的主要来源，排除这4项研究后，过敏史是住院病人发生MARSI的危险因素[OR=7.00 ，95%CI（5.62 ，8.71 ），P＜0.000 01，I2=35%]。见图2。

图2 过敏史与MARSI关系的森林图

2.3.4 BMI 2项 研 究[26-27]报 告 了BMI≥28 kg/m2与MARSI的关系，各研究间不存在统计学异质性（P=0.38 ，I2=0%），采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，BMI≥28 kg/m2是病人发生MARSI的危险因素[OR=2.43 ，95%CI（1.62 ，3.65 ），P＜0.000 1]。见图3。

图3 BMI与MARSI关系的森林图

2.3.5 睡眠质量4项研究[13,26-28]报告了睡眠质量与MARSI的关系，各研究间存在统计学异质性（P=0.000 8，I2=82%），经敏感性分析，吴绍勇等[26]是异质性的主要来源，排除该项研究后，睡眠质量差是住院病人发生MARSI的危险因素[OR=0.51 ，95%CI（0.29 ，0.87 ），P=0.01 ，I2=25%]。见图4。

图4 睡眠质量与MARSI关系的森林图

2.3.6 糖尿病8项研究[12-17,20,28]报告了糖尿病与MARSI的关系，各研究间存在统计学异质性（P=0.03 ，I2=55%），排除王铮等[14]的研究后，各研究间无统计学异质性（P=0.87 ，I2=0%）。采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，糖尿病不是病人发生MARSI的 危 险 因 素[OR=1.24 ，95%CI（0.90 ，1.72 ），P=0.19 ]。

2.3.7 Braden评 分4项 研 究[6,16-17,21]报 告 了Braden评分与MARSI的关系，各研究间存在统计学异质性（P＜0.000 01，I2=89%）。经敏感性分析，2项研究[16-17]是异质性的主要来源，排除这2项研究后，Braden评分低是病人发生MARSI的危险因素[MD=-1.99，95%CI（-2.64 ，-1.34 ），P＜0.000 01，I2=14%]。见图5。

图5 Braden评分与MARSI的关系的森林图

2.3.8 血清清蛋白3项研究[6,15,22]报告了血清清蛋白＜35 g/L与MARSI的关系，各研究间无统计学异质性（P=0.28 ，I2=22%），采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，血清清蛋白＜35 g/L是病人发生MARSI的危险因素[OR=1.91 ，95%CI（1.47 ，2.47 ），P＜0.000 01]。见图6。

图6 血清清蛋白与MARSI关系的森林图

2.3.9 皮肤水肿4项研究[6,12,21-22]报告了皮肤水肿与MARSI的关系，各研究间存在较大异质性（P＜0.000 01，I2=95%），经敏感性分析，何娇波等[21]是异质性的主要来源，排除此研究后，各研究间无统计学异质性（P=0.40 ，I2=0%），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，皮肤水肿是病人发生MARSI的危险因素[OR=2.92 ，95%CI（2.22 ，3.83 ），P＜0.000 01]。见图7。

图7 皮肤水肿与MARSI关系的森林图

2.3.10 皮肤干燥2项研究[12,18]报告了皮肤干燥与MARSI的关系，Meta分析结果显示，皮肤干燥不是病人发生MARSI的危险因素[OR=1.71 ，95%CI（0.69 ，4.24 ），P=0.25 ，I2=52%]。

2.3.11 皮肤潮湿2项研究[12,18]报告了皮肤潮湿与MARSI的关系，各研究间不存在统计学异质性（P=0.38 ，I2=0%），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，皮肤潮湿是病人发生MARSI的危险因素[OR=3.85 ，95%CI（2.58 ，5.75 ），P＜0.000 01]。见图8。

图8 皮肤潮湿与MARSI关系的森林图

2.3.12 放射治疗史3项研究[15,20-21]报告了放射治疗史与MARSI的关系，各研究间存在统计学异质性（P＜0.000 01，I2=96%），采用敏感性分析，异质性未见明显改变，因此，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，放射治疗史不是病人发生MARSI的危险因素[OR=20.02 ，95%CI（0.36 ，1 114.21 ），P=0.14 ]。

2.3.13 导管材质4项研究[13,15,27-28]报告了导管材质与MARSI的关系，各研究间存在较大异质性（P＜0.000 01，I2=94%），采用敏感性分析，异质性未见明显改变，故采用随机效应模型进行Meta分析结果，显示，导管材质对MARSI的发生没有影响[OR=1.59 ，95%CI（0.17 ，14.74 ），P=0.68 ]。

2.3.14 敷贴类型4项研究[13,15,27-28]报告了敷贴类型与MARSI的关系，各研究间存在统计学异质性（P=0.000 2，I2=84%）。经敏感性分析，2项研究[13,27]是异质性的主要来源，排除该2项研究后，3M透明敷料是病人发生MARSI的危险因素[OR=1.93 ，95%CI（1.10 ，3.36 ），P=0.02 ，I2=0%]。见图9。

图9 敷贴种类与MARSI关系的森林图

2.3.15 穿刺次数2项研究[15,20]报告了穿刺次数与MARSI的关系，各研究间无统计学异质性（P=0.41 ，I2=0%），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，穿刺次数≥2次是病人发生MARSI的危险因素[OR=1.92 ，95%CI（1.18 ，3.14 ），P=0.009 ]。见图10。

图10 穿刺次数与MARSI的关系森林图

2.3.16 置管季节2项研究[18,20]报告了置管季节与MARSI的关系，结果显示，置管季节不是病人发生MARSI的 危 险 因 素[OR=0.60 ，95%CI（0.21 ，1.69 ），P=0.34 ]。

2.4 发表偏倚检测 当Meta分析的研究个数≥10时采用漏斗图进行分析。本研究以“性别”因素绘制漏斗图，结果显示图形两边分布基本对称，发表偏倚可能性较低。见图11。

图11 漏斗图

3 讨论

3.1 增加住院病人MARSI风险的病人因素 纳入分析的病人因素有性别、年龄≥50岁、过敏史、BMI、睡眠状态，发现过敏史、BMI、睡眠质量是住院病人发生MARSI的危险因素，年龄≥50岁、性别是否能增加病人MARSI发生的风险尚无法确定。现有研究表明，有过敏史的病人发生MARSI风险更高，因过敏体质的病人免疫反应的灵敏度和特异度超出正常的程度和范围，一旦接触消毒剂和敷料等外来物质，易出现变态反应[15,29]，与本研究结论一致。肥胖病人脂肪细胞增大，以及吞噬细胞和其他免疫细胞浸润等炎性反应的发生，脂肪因子分泌增多，从而增加接触性皮炎风险[27]。黄彩霞[19]研究 指 出，BMI越 小发生MARSI风 险越大，可能与本研究仅纳入2篇文献分析有关，关于BMI与MARSI的关系尚需未来进一步验证。睡眠质量可直接影响病人的精神状态，好的睡眠状态能调节皮肤局部水蒸气传输速率，从而改善皮肤潮湿情况，降低接触性皮炎发生率[27]。研究显示，年龄（≥50岁）是肿瘤住院病人发生MARSI的危险因素[30]。老年病人上皮层变薄，水分流失，真皮表皮交界处的内聚力减弱，胶原蛋白和弹性纤维蛋白减少，皮肤弹性及修复能力降低，受摩擦力与剪切力作用易发生MARSI[17,24]，但本Meta分析在敏感性分析前后结论不一致，研究结果缺乏稳健性，故年龄与MARSI的关系尚需更多研究进一步验证。多项研究指出女性更易发生MARSI[31-32]，因女性病人皮肤细腻，皮肤角质层较男性薄弱，但本Meta分析显示性别并非MARSI的危险因素，未来仍需进一步探讨。

3.2 增加住院病人MARSI风险的疾病因素 纳入分析的疾病因素有糖尿病、Braden评分、血清清蛋白、皮肤水肿、皮肤干燥和皮肤潮湿。经Meta分析，Braden评分低、血清清蛋白＜35 g/L、皮肤水肿、皮肤潮湿是病人发生MARSI的危险因素，使发生MARSI的 风 险 分别增加 了1.99 倍、1.91 倍、2.92 倍和3.85 倍。合并糖尿病、皮肤干燥是否能增加病人MARSI发生的风险尚无法确定。Braden评分能够很好地反映压力性损伤的风险程度，Braden评分越低，MARSI风险越高，压疮越严重，可能与皮肤受压处血流减少、活动能力下降、疾病严重程度有关[6]。何娇波等[21]研究表明，血清清蛋白越低病人MARSI发生率越高，主要因为血清清蛋白是反映个体营养水平的重要指标，清蛋白下降会导致机体及皮肤营养的供给不足，进而引起皮肤抵抗力下降。同时，清蛋白低于正常会引起细胞内液外渗，造成局部皮肤水肿和韧性下降，更易发生MARSI[33]。皮肤水肿增加病人MARSI发生的原因与皮肤营养与血液供应不足使皮肤抵抗力下降、皮肤张力增大致使真皮层之间的黏附力小于皮肤与粘胶剂之间的附着力、水肿消退期局部皮肤收缩使皮肤上的胶粘剂会对皮肤产生反向剪切力有关[22,34-36]。研究表明，PICC置管病人潮湿环境下MARSI发生率高达35.3 %，当皮肤表面受到渗出液、汗液、消毒液等潮湿物质的刺激时，皮肤角质层通透性增加，皮肤抵抗力下降，容易引发炎症反应，使MARSI风险增加[18]。李海英等[12]研究结果显示，皮肤干燥是MARSI的危险因素，但本研究对2篇文献综合分析结果显示，皮肤干燥与MARSI的发生无关，可能与本研究纳入文献数量较少有关，皮肤干燥与MARSI的关系后期尚需进一步验证。

3.3 增加住院病人MARSI风险的其他因素 包括放射治疗史、导管材质、敷贴类型、穿刺次数和置管季节。本Meta分析显示，敷贴类型、穿刺次数（≥2次）是MARSI发生的影响因素，放射治疗史、导管材质、置管季节是否能增加病人MARSI的风险尚无法确定。施乐辉（Ⅳ3000）透明贴膜具有高潮气通透率和粘胶残留少的特性，能够隔离细菌，减少伤口浸渍，降低对病人皮肤的敏感性，而3M透明敷料通透性较差且不易清洁，故使用施乐辉（Ⅳ3000）透明贴膜的病人MARSI的发生率低于3M透明敷料，与多项研究结果[37-38]一致，结论较为可靠。PICC置管是有创操作，穿刺次数的增多会使病人穿刺处皮肤创伤概率增加，加上高龄、合并疾病等因素，更易增加MARSI的风险[20]，建议PICC置管护士提高穿刺技术水平。黄赛艳等[15]指出，放射治疗史是MARSI的独立风险因素，放射治疗会损伤皮肤内在结构，从而使皮肤变薄、萎缩、软组织纤维化，使局部皮肤损伤。但本研究Meta分析显示，放射治疗史不是MARSI的危险因素，可能与纳入研究数量较少有关，尚需更多研究进一步证实放射治疗史和MARSI的关系。

3.4 局限性 本研究部分危险因素纳入研究数量较少，如BMI、穿刺次数、置管季节、放射治疗史等仅有2篇或3篇文献，无法绘制漏斗图，可能存在发表偏倚；研究中发现民族、急性生理与慢性健康状况评分等对病人MARSI有一定的影响，但因仅有单篇文献报道而无法合并数据分析；纳入研究间存在异质性，个别指标研究结果不稳健，一定程度上影响了结果可信度。因此，后期需开展高质量大样本的前瞻性队列研究予以验证。

4 小结

本研究结果显示，过敏史、BMI≥28 kg/m2、睡眠质量差、Braden评分低、血清清蛋白＜35g/L、皮肤水肿、皮肤潮湿、敷贴类型（3M透明敷贴）、穿刺次数（≥2次）是住院病人发生MARSI的危险因素。临床医护人员应注意识别MARSI高危人群，积极采取针对性的措施。鉴于本研究的局限性，后期需开展高质量的前瞻性研究进一步验证和完善。