公立医院财政补助支出预算绩效管理现状分析及建议

徐铃茜

中国医学科学院肿瘤医院财务处，北京 100021

财政项目经费是医院经费的重要组成部分，医院发展的大额支出主要依托财政的支持[1]。医院在财政资金申请时，应紧密结合发展规划，加大立项论证力度，充分利用财政资金，把钱花在刀刃上。近年来，上级主管部门为提高预算支出绩效，保障财政资金的科学、有效使用，不断加大预算绩效管理，在预算编制、执行、监督过程中对财政补助资金预算进行的绩效管理活动，对项目资金使用所获取的效果提出更高的要求[2]。2020 年，财政部根据《中共中央国务院关于全面实施预算绩效管理的意见》精神，修订并发布了《项目支出绩效评价管理办法》(财预〔2020〕10 号)，对财政支出绩效评价工作做出了具体要求，确定了绩效评价的基本原则、评价对象及内容、评价标准及方法、组织管理与实施、结果应用及公开等[3-4]。然而，医疗卫生行业财政项目绩效评价的管理缺乏具体的管理办法及操作指导，虽建立了部分典型项目的绩效指标库可供选择，但仍存在指标不典型、考核标准及考评方法单一等问题，使得医院在财政项目绩效评价工作开展过程中存在诸多问题有待改进。

绩效管理是目前财务管理研究的重要方向，众多学者就绩效管理持不同见解。综合来看，主要有两种：结果导向和过程导向[5-6]。结果导向重在评价实施效果，过程导向不仅强调实施效果，还同时强调财政支出的科学合理性、实施的合规性，也就是说要评价财政投入的效益、效率、效果及价值。公立医院财政项目补助存在其自身的行业特点，应针对公立医院财政补助项目的不同类别设置绩效管理体系和流程，进行过程导向的绩效管理模式。本文分析目前公立医院财政项目绩效管理的现状，并针对现状及其问题提出深入研究和推动公立医院绩效管理的建议。

1 公立医院财政补助支出项目预算类别及评价的基本原则

1.1 公立医院财政补助支出项目预算类别及主要特点

公立医院财政补助支出项目有其自身的行业特点，根据近年来各医院申报的项目情况大致可以将其分为以下几个类别：基本建设项目、设备购置项目、修缮类项目、科学研究项目、公共卫生任务项目、重点专科发展项目、教育修购项目[7-9]。医院财政项目申报具备自身的行业特点，主要表现为以下方面：

项目执行期主要为准备阶段无实际产出。财政资金的执行期一般为预算批复当年，以设备购置类项目为例，财政资金执行当年主要工作为设备配置证的申请、进口论证、设备技术论证、设备机房改造、招投标、合同签订、付款、设备到货、设备试用、验收完毕正常投入使用。因此财政资金执行当期主要是设备的采购流程，同样基本建设项目财政资金执行当期主要为施工过程。

部分项目为连续项目，具有一定的执行周期。部分财政项目具有一定的周期性，以科学研究项目为例，科研项目研究周期一般长于3 年，每年均有不同的研究任务，基础研究和应用研究类项目前期基本处于数据收集阶段，最后1 年为出具成果的阶段。

新技术开展项目比较多。医院是一个医教研防的重要基地，精准医疗是当前世界范围内医学发展的最新方向，公立医院尤其是专科医院在相关领域开展新技术以提高疾病的诊治水平以及治疗效果。这就需要医院在陌生的领域进行探索和尝试，财政项目对先进技术研发项目具有一定的支持力度，此部分项目绩效考核缺乏行业参考标准。

1.2 公立医院财政补助支出项目绩效评价的基本原则

财政项目绩效评价主要是依据项目立项时设定的绩效目标，对项目支出的经济性、效率性、效益性和公平性进行客观、公正的计量和评价。而公立医院作为公益性事业单位，绩效评价应在建立科学、有效的绩效评价制度体系的基础上，以客观、科学的评价标准和方法对财政项目资金使用效率、经济合理性及产生社会效益情况进行评价。绩效指标贯穿于绩效评价的全过程[10-11]。因此，在绩效指标的设定、选取、评价、应用过程中，应把握以下基本原则：

1.2.1 配比性原则（与绩效目标匹配）医院财政项目根据实际用途分为几大类，各类资金的项目总体目标也存在较大的不同。医院在设定、选取绩效指标时应当结合单位长期规划、年度重点工作计划和工作职责，根据项目支出主要内容对绩效目标进行细化，绩效指标应当与重点工作、预算支出内容相配比，清晰反映预算资金预期产出和效果。相同大类项目以及在不同的考评期，应设定相同的指标。

1.2.2 合理性与全面性兼顾原则 绩效考评指标设定要考虑合理性，具备一定的敏感度，便于为日后项目实施指明方向。例如，项目资金执行的序时进度可以作为项目投入指标的备选指标，该指标是上级主管部门对项目承担单位考核的重要指标，该指标的实现有助于项目主管部门对单位整体绩效评价的实施，有针对性地对项目设定评价指标。另外绩效指标体系必须要全面，涵盖产出、效益、满意度三个方面，多维度评价项目实施效果，否则，容易导致项目目标偏离原计划。

1.2.3 定性与定量相结合原则 为便于项目日后客观公正地进行绩效考核，项目绩效指标设定要尽量细化、量化，用数据准确评价指标实现程度，清晰反映预算资金预期产出和效果。医院项目中资金执行率、产出指标(如数量指标、成本指标、时效指标)、经济效益指标、满意度指标等一般是可以量化的，而部分产出指标(如：质量指标)、社会益指标则较难量化。因此，在指标设定及绩效评价时，应做到定性与定量相结合，尽可能选取量化指标进行评价[1]。

1.2.4 易用性原则 绩效指标体系选取需考虑易用性原则，具体表现在指标要易于项目负责科室理解、评价过程可操作性强、数据可以准确采集。另外，项目承担单位应根据单位实际情况，建立透明、规范的考评制度及体系；明确各项目大类统一的指标选取标准；选取科学合理的评价方法，便于项目承担科室简单、便捷地选取合理指标，客观、公正地对项目进行评价。

2 公立医院财政补助支出预算绩效管理现状及存在问题

2.1 业务人员参与度低，财务人员为预算绩效管理的主力军

目前，大部分公立医院财政补助项目支出主要靠财务部门督导，甚至部分公立医院财政预算编制、执行、监督、考核全过程均由财务部门完成，临床科室和执行职能科室认为预算、绩效就是财务人员的职责，与自己无关，缺乏主人翁意识，使得财政预算绩效流于形式，偏离医院实际运行情况。

2.2 预算绩效评价制度不完善，缺乏强有力的保障体系

目前，财政部发布的《项目支出绩效评价管理办法》主要是在国家层面对财政项目管理提出具体要求，公立医院没有财政项目绩效评价统一的制度规章来指导具体操作，主要依据执行财政项目资金使用管理办法，没有制订财政项目具体的绩效管理制度，缺乏强有力的保障体系。具体工作表现：财政项目申报时基于形式设定绩效指标，指标选取流于形式，考核指标设定不具体；项目绩效监控及自评过程中数据难收集或者数据取得依据不足；评价过程难以用准确数据作为考评依据进行量化分析，只是用简单的文字叙述指标完成情况。上述操作使得项目绩效评价结果不客观、不公正，难以考量项目资金使用的效率及项目执行的效果是否达到最佳[12-13]。

2.3 绩效指标体系不成熟，绩效评价实施不能充分反映投入产出

预算编报环节，因每个项目的任务均不同，上级主管部门以及项目承担单位无法对绩效目标做出统一要求，项目负责人按照任务内容自己设定绩效目标，预算评审环节也无法针对绩效目标设定合理性做硬性要求，而只能做形式上的审查，因此，部分项目对绩效目标设定还不够合理、不够准确，主要表现为以下方面：第一，存在部分项目绩效目标设定偏离实际的现象，指标设定过高或者过低，尤其是以绩效目标设定偏低居多，绩效目标很容易实现，失去考核的意义，也存在部分项目未对客观因素合理预计的，制订绩效目标偏高的现象；第二，指标选取片面，评价过程重点关注资金使用效率，而忽视项目资金使用的效益、效率评价，从而不能从项目支出的经济性、效率性、效益性、公平性等多方面对项目执行效果进行客观、公正的评价，过分重视资金使用效率的评价而轻项目效益评价；第三，指标设定与考核期不匹配，难以考核，如某院设备购置类/修缮类项目设定项目绩效目标均按照年初即投入使用的情况来进行测算，但是年底进行绩效评价时，多数设备购置类项目刚完成付款计划，设备尚未安装调试使用或者刚投入使用，年度绩效目标无法按实际发生取数，不能完成考核；第四，指标设定的目标值数据采集困难；第五，确立和选取评价指标时缺乏对不同财政项目性质和特点的考虑，指标体系设定不够具体和准确[7]。

2.4 绩效评价流程不规范，不注重绩效监控

公立医院没有梳理统一规范的绩效评价流程，没有建立权威的独立绩效评价机构，没有有效的激励措施，没有建立全方位的监督监管机制，使得财政项目绩效评价流于形式，项目申报完成后，大部分医院会按照上级主管部门要求重点关注财政项目资金的执行进度以及财政资金使用的合理、合规性，而未在执行过程中关注绩效目标的实现情况，缺乏预算绩效执行的中期监控，对于预算执行偏离预先设定绩效目标的情况发现不及时[14]。

2.5 绩效评价方法不科学，考评时间不合理，影响考评效果

目前绩效评价的方法主要是项目承担单位自评形成自评报告提交上级主管部门，自评的范围为财政项目全覆盖。大部分项目承担单位通过工作总结的形式上交自评报告，部分单位委托第三方中介机构进行评价。此种评价机制造成项目评价口径不统一，标准不统一，评价结果不公正、不公允、不可信，失去项目评价的意义。财政项目绩效考评的时间都在项目立项的第2 年初，每个项目性质不同，选择统一的考评节点，缺乏灵活性。大部分设备购置及修缮项目刚完成前期的购置/建设工作，尚未投入使用也未能产生实际效果，仅能评价项目购置及建设工作期的效益及及效率不具备绩效考评意义，影响考评的实际结果。

2.6 不注重绩效考评结果应用，结果应用有待转化

大部分公立医院建立预算绩效的评价机制，财政项目执行期结束后，大部分医院按照上级主管部门要求进行财政项目的绩效评价，但是评价结果的反馈情况、公开情况以及评价结果的应用尚不成熟[15-17]。

3 推进公立医院财政补助支出预算绩效管理的建议

3.1 全员参与，增强预算编制的科学性

预算的申报要充分调动和发挥各相关部门、职工的积极性和能动性，强调人人都是预算编制的参与者和实现者，要求单位全员参与、全员监督、全员考核。加强对项目申报人员的政策培训，让其充分了解相关政策要求的前提下，根据项目任务的自身特点，科学合理测算绩效目标。同时要规范项目评审，由项目承担单位根据医院发展规划和实际情况组织相关领域专家进行项目论证，项目论证偏重于大型仪器设备购置及大型修缮项目的论证，再根据项目不同的类别邀请相关领域的专家进行项目评审，重点关注绩效目标设定的科学性、合理性、可实现性，并根据项目评审意见修订项目申报内容[18-19]。

3.2 完善绩效评价管理制度，确保财政项目绩效评价有据可依

医院应该根据上级主管部门的相关制度及医院的财务管理制度完善财政项目绩效评价制度，作为财政项目绩效评价的依据。制度需明确财政项目评价原则、依据，划分职责权限，规范评价流程，确定评价标准及方法选取的原则，明确监督管理权责，明确奖惩办法及激励机制，规定信息公开及应用等相关内容，加强项目全过程管控，保证项目从立项、执行到考核、评价全过程的科学性、规范性与合理性。

3.3 根据行业特点，规范公立医院财政补助支出预算绩效评价的指标体系

目前财政部从“决策、过程、产出、效益”四个维度评价财政项目实施效果情况，同一评价对象处于不同实施阶段时，指标权重应体现差异性，实施期间的评价更加注重决策、过程和产出，实施期结束后的评价更加注重产出和效益。医院财政项目内容繁多，不同项目之间差别很大，无法对绩效指标做统一要求，但是具体到某个医院，鉴于其自身业务的相对稳定性，可以根据近期项目库申报情况对现有财政项目进行分类，针对不同类别的项目分阶段设定具体的考核指标及标准，绩效目标设定以定量指标为主，定性指标为辅，并根据项目特点设定考核权重。对于财政资金执行期主要为准备工作的项目，如设备购置类、基本建设类项目，要建立全生命周期考核制度，按照投入期和投入使用后两个阶段进行绩效评价，专项业务类项目/科研类项目根据任务执行进度进行绩效评价。以大型设备购置项目绩效目标设定体系为例[21-25]。见表1。

表1 大型设备购置项目绩效目标表

3.4 强化财政项目补助支出的过程管理，跟踪绩效运行，保障预算顺利执行

财政投入的绩效考评日益受到财政部及上级主管部门的重视，甚至将预算执行的效率及效果作为下年度预算安排的重要依据。因此，医院应把预算执行工作列为年度工作重点。预算获得批复后，科学安排预算实施计划，对于财政项目实施项目负责制。为进一步加强预算执行管理，医院相关部门应成立财政项目执行工作小组，财务部门按月做好项目执行情况的统计和通报工作，及时下达资金到位使用情况、预算执行情况和项目执行中的注意事项等问题，项目负责人按照要求推进项目执行，对项目执行过程中的有待商榷的情况和遇到的困难及时汇报院领导，必要时召开专题会议，以期在最短时间内解决问题，使预算项目顺利执行。

加强预算执行过程监控，在执行过程中严格预算约束，加快支出进度，增强预算执行的严肃性和时效性，为实现绩效目标提供保障。执行过程中发现问题，及时改进，提高工作效率。每个月及时将预算数与实际发生数进行比较，跟踪差异分析，及时掌握绩效目标分阶段实现情况。对绩效目标出现偏差的，及时修正；预期不能完成的，尽快采取弥补措施。预算执行过程中各相关部门及时进行中期绩效监控分析总结，形成中期监测分析报告。提炼有效的信息，运用有效的绩效评估方法，对重要问题进行重点分析，并针对问题商榷有效解决方案，保障绩效目标的顺利实现[26]。

3.5 建立全面有效的预算绩效评价机制，提高评价结果的权威性

建议财政部以及上级主管部门针对目前财政投入情况建立标准统一的绩效评价机制，搭建绩效评价专家库，招标有资质的第三方中介机构，对专家库及第三方中介机构进行专业培训，根据评价对象的具体情况，选取一种或多种方法(主要包括比较分析法、成本效益法、因素分析法、最低成本法、公众评判法、标杆管理法等)进行考核评价，由其对项目承担单位财政项目预算绩效情况进行集中评价并出具口径、标准统一的评价报告，提高评价结果的公信力[1,27]。

3.6 项目绩效信息公开，推进绩效考核结果向应用转化

公立医院定期向社会公开医院的发展建设和设备购置情况，让政府及纳税人看到财政项目的立项情况、政府投入情况、财政资金投入后医院执行项目情况以及该项目的产出效益情况。项目承担单位认真分析绩效评价报告，全面总结评价部门预算执行中存在的问题，及时查找原因，提出整改措施，加强对评价结果的应用，将自评结果作为本单位完善政策和改进管理的重要依据。

综上所述，对公立医院而言，财政补助支出的预算绩效管理尚存在较大的改革空间，从预算编制的科学性，预算执行的及时性、合规性以及资金使用有效性等方面着手，全面提高财政支出预算考评的效率和效果。项目任务的完成效率和效果以及实施过程的合法、合规是财政资金投入的绩效考核问责的关键点。公立医院的财政投入情况必须要与项目实施单位预算绩效考评结果相结合，实施工作任务和财政投入的追踪问效，发挥财政投入的激励作用。财政资金的绩效管理需要项目承担单位长期努力，财政资金绩效管理水平的提高将为财政卫生投入决策提供有效的决策依据。