唑来膦酸用于骨质疏松性椎体压缩性骨折患者经皮椎体后凸成形术后疗效观察*

2021-06-25杜鑫冲王燕波杨新明

中国药业 2021年11期

杜鑫冲，王军，王燕波，杨新明，林琳

（河北北方学院附属第一医院骨外科，河北张家口 075000）

骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）好发于中老年群体，经皮椎体后凸成形术（PKP）可有效恢复伤椎高度、稳定椎体，具有创伤小、并发症少等优势，在OVCF治疗中占有重要地位［1］。PKP术不能从根源上解决骨质疏松问题，随着病程进展，非手术椎体继发骨折时有发生，不利于远期预后［2］。PKP术后常规应用钙剂、骨化三醇来防止骨质疏松症进一步发展，但对患者骨代谢改善作用有限［3］。唑来膦酸属第3代双膦酸盐药物，可通过抑制破骨细胞的活性来减轻骨吸收，对于调节骨平衡有积极意义［4］。本研究中探讨了唑来膦酸用于OVCF患者PKP后辅助治疗的疗效，以及对患者疼痛、功能障碍、骨代谢、伤椎椎体高度等临床指标的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合《原发性骨质疏松症诊治指南（2017）》中相关诊断标准［5］；经影像学检查明确胸腰椎压缩性骨折；有PKP手术指征，且完成手术治疗；精神认知良好；术后随访时间不少于1年。治疗方案经医院医学伦理委员会批准。

排除标准：既往椎体骨折及手术史；合并严重多发伤；合并脊髓、脊髓神经根损伤；有骨恶性肿瘤、骨髓炎、骨结核、类风湿、强直性脊柱炎等疾病；合并肝肾功能不全、免疫系统疾病、凝血功能异常等；近期服用抗骨质疏松和糖皮质激素药物；对治疗药物过敏；无法配合随访。

病例选择与分组：选取我院2017年7月至2019年7月收治的OVCF行PKP患者118例，按随机信封法分为治疗组和对照组，各59例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n＝59）Tab.1 Comparison of the patients′general data between the two groups（n＝59）

1.2 方法

纳入患者均按《骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗指南》［6］行PKP手术及术后功能锻炼。对照组患者术后口服碳酸钙D3片（惠氏制药有限公司，国药准字H10950029，规格为每片含钙0.6 g／维生素D3125 U），1次1片，每日1～2次；骨化三醇软胶囊（正大制药＜青岛＞有限公司，国药准字H20030491，规格为每粒0.25μg），1次1粒，每日1～3次，按血钙水平、骨密度检测结果调整用量。治疗组患者于术后第3天加用唑来膦酸注射液［正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20113138，规格为每支100 mL∶5 mg（以C5H10N2O9P2计）］5 mg，加入100 mL 0.9%氯化钠注射液中静脉滴注，每日1次，于30～60 min内滴完；唑来膦酸应用前后做好健康宣教，帮助患者正确认识药品不良反应（ADR）；输注前后分别予以500 mL 0.9%氯化钠注射液，期间密切关注心、肺功能，避免输注过快；自输注前2 d至输注结束后第3天，嘱患者每日饮水量达3 000 mL，保障充分水化。所有患者均随访1年。

1.3 观察指标

骨代谢：分别于术前及术后1，6，12个月采集患者静脉血，分离血清，于－80℃条件下保存备用，采用酶联免疫吸附法检测血清骨碱性磷酸酶（BALP）、Ⅰ型胶原C端肽（CTX－1）水平。

骨密度：分别于术前及术后1，6，12个月采用双能X线骨密度检测仪测定患者椎体骨密度。

伤椎椎体高度比及Cobb角：分别于术前及术后1，6，12个月行X线及磁共振检查，测量伤椎椎体高度及Cobb角。

疼痛：分别于术前及术后1，6，12个月采用视觉模拟评分法（VAS）评价患者的疼痛情况，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度、尚可忍受疼痛，7～9分为重度、难以忍受疼痛，10分为极端无法忍受疼痛，由患者根据自身疼痛感受进行评分。

功能障碍：分别于术前及术后1，6，12个月，采用Oswestry功能障碍指数（ODI）［7］评价患者功能障碍改善情况。包括疼痛程度、日常活动自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社会活动、郊游或旅行10项评估内容，采用0～5分6级评分法，得分范围0～50分，计分方式为实际得分／最高可能得分×100%。最终得分越高，功能障碍越严重。

不良反应：统计患者术后1年内骨水泥渗漏及再次骨折发生率，记录治疗组患者ADR发生及处理情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS22.0统计学软件分析。计量资料以表示，多时间点比较采用重复测量方差分析，组间比较行独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表5。治疗组患者注射唑来膦酸后3 d内，5例出现流感样症状，表现为寒战、发热、关节痛、肌痛等，予以解热镇痛药后均好转；2例出现肝功能损害，予以保肝药物后恢复正常；2例出现恶心呕吐，无特殊破坏、骨脆性增加等的常见代谢性骨骼疾病，可累及全身骨骼，增加骨折风险，其中胸腰椎作为脊柱应力集中区，为骨质疏松性脊柱骨折的高发部位［8］。OVCF常采取保守治疗，其虽规避了手术风险，但患者的骨质进一步减少。因患者疼痛及功能恢复缓慢，往往需长时间卧床，还可能增加肺部感染、深静脉血栓等风险，临床多提倡手术治疗［9］。目前OVCF的首选术式为PKP，术中通过注入骨水泥，强化伤椎骨质，有利于迅速缓解疼痛、恢复椎体高度，促进功能恢复［10］。PKP术后因骨质疏松自然处理，48 h内症状消退；未监测到急性肾功能衰竭、下颌骨坏死、精神错乱等严重ADR的发生。

表2 两组患者不同时间点骨代谢指标比较（±s，n＝59）Tab．2 Comparison of bone metabolism indexes at different time points between the two groups（±s，n＝59）

注：与本组术前比较，*P＜0．05；与本组术后1个月比较，＃P＜0．05；与对照组同时间点比较，△P＜0．05。表3和表4同。Note：Compared with those before the operation，*P＜0．05；compared with those at one month after the operation，＃P＜0．05；compared with those in the control group at the same time point，△P＜0．05；as well as Tab．3 and Tab．4．

组别治疗组对照组时间点术前术后1个月术后6个月术后12个月术前术后1个月术后6个月术后12个月BALP（U／L）95．01±17．34 82．16±16．38*△68．15±14．32*＃△70．21±15．44*＃△94．46±19．38 92．85±18．43 87．94±16．85 90．89±15．46 CTX－1（ng／mL）0．65±0．22 0．47±0．16*△0．20±0．05*＃△0．21±0．06*＃△0．64±0．25 0．61±0．15 0．57±0．17images/BZ_84_456_1035_456_1038.png0．58±0．19

表3 两组患者不同时间点伤椎椎体高度比及Cobb角比较（±s，n＝59）Tab．3 Comparison of vertebral height ratio and Cobb angle at different time points between the two groups（±s，n＝59）

组别治疗组对照组时间点术前术后1个月术后6个月术后12个月术前术后1个月术后6个月术后12个月伤椎椎体高度比（%）52．28±8．32 65．81±9．83*△83．98±9．46*＃△85．64±10．85*＃△53．31±10．34 59．16±8．34*74．21±9．44*＃76．15±9．38*＃Cobb角（°）28．35±4．61 18．65±3．56*△10．14±2．72*＃△9．26±2．58*＃△27．96±5．63 22．64±4．58*15．15±3．61*＃14．48±2．84*＃

表4 两组患者不同时间点椎体骨密度、VAS评分和ODI得分比较（±s，n＝59）Tab．4 Comparison of vertebral bone mineral density，VAS score and ODI at different time points between the two groups（±s，n＝59）

椎体骨密度（g／cm3）0．38±0．08 0．39±0．07 0．266 0．791 VAS评分（分）7．75±2．38 7．51±2．12 0．578 0．564 ODI得分（分）86．92±8．06 86．51±9．12 0．397 0．692椎体骨密度（g／cm3）0．45±0．11*0．40±0．08 2．824 0．006 VAS评分（分）2．81±0．85*3．02±0．93*1．280 0．203 ODI得分（分）45．34±7．21*47．95±8．34*1．818 0．072椎体骨密度（g／cm3）0．61±0．12*＃0．51±0．09*＃3．934＜0．001 VAS评分（分）1．44±0．72*＃2．09±0．81*＃4．607＜0．001 ODI得分（分）31．72±5．81*＃35．04±6．06*＃3．038 0．003椎体骨密度（g／cm3）0．64±0．13*＃0．49±0．10*＃6．315＜0．001 VAS评分（分）1．49±0．77*＃2．21±0．85*＃4．822＜0．001 ODI得分（分）30．84±4．12*＃34．15±5．41*＃3．739＜0．001术前术后1个月术后6个月术后12个月组别治疗组对照组t值P值

表5 两组患者术后1年内骨水泥渗漏及再次骨折发生率比较［例（%），n＝59］Tab．5 Comparison of the incidence of bone cement leakage and re－fracture within one year after the operation between the two groups［cases（%），n＝59］

3 讨论

骨质疏松症是一种表现为骨量减少、骨组织微结构病程、骨水泥椎间隙渗漏、椎体高度恢复有限等原因，非手术椎体继发骨折发生率可达12．4%～21．7%［11］，如何减少骨折再发生是改善预后的关键。

唑来膦酸为强效抗骨质疏松药，用于女性或高龄男性骨质疏松症患者，均能有效调节骨代谢，提高骨密度［12］。其含有的P—C—P基团双膦酸盐进入机体后，可特异性在骨重建活跃部位聚集，对骨骼羟磷灰石具有高亲和力，能通过阻断甲羟戊酸代谢途径关键酶，抑制破骨细胞功能，诱导其凋亡，抑制骨吸收，降低骨基质生长因子释放，减轻破骨细胞对骨小梁的溶解和破坏［13］。唑来膦酸还可促进骨髓间质干细胞增生、向成骨细胞分化，提升骨小梁数量［14］，能促进编织骨分化，并维持其骨体积，有利于增强骨痂机械强度，提高骨密度。

骨代谢指标包括骨形成及骨吸收标志物，BALP为常见骨形成标志物，CTX－1是反映骨吸收的指标。OVCF患者骨代谢呈高转换状态，可引起血清BALP和CTX－1均明显升高，不利于骨重建平衡［15］。本研究结果显示，对照组患者术后1，6，12个月血清BALP和CTX－1水平与治疗前比较无显著差异，而治疗组血清BALP和CTX－1水平均明显低于术前及对照组同时间点。唑来膦酸能抑制破骨细胞活性，减少骨量丢失、Ⅰ型胶原分解，有利于降低CTX－1水平，另一方面，患者骨质疏松得到缓解后，骨合成代谢速率也下降，BALP水平也降低，利于患者成骨和破骨达成新平衡［16］。本研究显示，术后1，6，12个月，治疗组患者的椎体骨密度均较术前明显升高，而对照组在术后6个月和12个月的椎体骨密度均较术前升高，且治疗组椎体骨密度均明显高于对照组同时间点，说明唑来膦酸更利于骨密度提高，与其能调节骨代谢、减少骨量流失、改善骨平衡直接相关。OVCF患者PKP后因骨量流失，可能导致伤椎椎体高度恢复不足、Cobb角呈增大趋势，继而影响远期疗效［17］。本研究结果显示，术后1，6，12个月，治疗组伤椎椎体高度比均明显高于对照组同时间点，Cobb角明显低于对照组同时间点，提示应用唑来膦酸有利于改善远期疗效［18］。骨质疏松症患者因骨吸收导致神经失去保护或微骨折、畸形等损害神经，可引发骨质疏松性骨痛，PKP虽能有效缓解椎体骨折引起的疼痛，但无法改善骨质疏松性骨痛［19］。本研究结果显示，两组患者术后1，6，12个月的VAS评分均较术前明显降低，而治疗组术后6个月和12个月的VAS评分均明显低于对照组同时间点，说明应用唑来膦酸有利于进一步缓解疼痛，这与唑来膦酸能更好地改善骨质有关。颜超等［20］也认为，唑来膦酸可有效改善OVCF患者PKP的术后疼痛。分析患者功能障碍恢复情况发现，治疗组术后6个月和12个月的ODI得分均明显低于对照组同时间点，提示应用唑来膦酸更有利于患者的功能障碍恢复，改善远期预后。此外，本研究结果还显示，术后1年内，治疗组再骨折发生率低于对照组，说明唑来膦酸有利于降低OVCF患者PKP后的再骨折风险。唑来膦酸有一定ADR，应用时应注意充分水化，同时密切监测ADR发生，并予以对症治疗［21］。本研究中治疗组患者整体ADR较轻微，可能与注射前后充分水化有关。

综上所述，唑来膦酸用于OVCF患者PKP后辅助治疗的疗效较好，可调节患者骨代谢，提高骨密度，促进伤椎恢复，改善疼痛，降低再次骨折发生率，提高远期疗效。