以急性胰腺炎隐匿起病的暴发性1型糖尿病一例

李望，翁杰，尹秋实，宋奇锋，高良辉

海南医学院第一附属医院肝胆外科，海南 海口 570000

暴发性1型糖尿病(fulminant type 1 diabetes mellitus，FT1DΜ)起病急骤，发病后可导致机体重度代谢紊乱，血糖显著升高而糖化血红蛋白(HbA1c)正常或轻度升高。FT1DΜ常合并有腹部疼痛等症状，尤其伴随胰酶升高起病的，极易引起混淆，首诊医生容易忽视胰腺的内分泌改变，误诊为急性胰腺炎。我院曾收治一例该类患者，因起病隐匿，病情进展迅速，就诊时胰腺炎性表现明显而血糖未升高，治疗过程中出现血糖急骤升高及酮症酸中毒，险些延误治疗，现结合文献报道如下：

1 病例简介

患者男性，33岁，因“腹痛4 d，伴畏寒、发热2 d”于2019年9月入院。患者于入院4 d前喝冰饮后出现腹痛，为上腹部隐痛，无他处放射，伴腹胀，无恶心、呕吐等，未就医诊治，腹痛自行好转，2 d后无明显诱因下出现畏寒、发热，最高体温至38.2℃，伴头痛，无头晕，无咳嗽、咳痰，至当地医院门诊治疗，诊断为“上感”，予抗菌等药物治疗后无好转，至我院急诊，查腹部CT提示“急性水肿性胰腺炎”(图1)。体格检查：体温36.5℃，脉搏108次/min，呼吸频率20次/min，血压121/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，体质量71.5 kg，身高170 cm。自主体位，痛苦面容，对答切题，神智清楚，全身皮肤无黄染，淋巴结无肿大，心肺无异常，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，上腹部偏左有明显压痛，局部腹肌稍紧张，无反跳痛，移动性浊音阴性，肝脾肋下未及，墨菲氏征-，肝区无叩痛，肾区无叩击痛，肠鸣音正常，无振水音及血管杂音。双下肢无水肿。

图1 治疗前及治疗第9天的胰腺CT

入院后按照急性胰腺炎治疗原则，给予禁食、抑酸护胃、生长抑素静脉泵入抑制胰液分泌和胰酶活性、护肝降酶及维持水电解质等治疗，腹痛症状好转。完善相关实验室检查(表1)，入院后治疗第1天抽血回报提示血葡萄糖处于正常水平，尿常规提示尿糖及尿酮体均为阴性，血淀粉酶、脂肪酶稍增高，未达正常值3倍，但结合患者病史及影像结果，仍按照胰腺炎治疗。治疗第2天血葡萄糖较前升高，尿淀粉酶升高。治疗第3天夜间患者出现呼吸深快，血氧饱和度下降，当时回报提示血葡萄糖水平急骤升高，血乳酸堆积，尿糖、尿酮体均回报阳性(表1)，给予生理盐水、平衡液扩容，持续静脉泵入人胰岛素R[0.05～0.10 U/(kg·h)]，根据血糖调整剂量及泵速。请内分泌科、重症医学科会诊，考虑出现糖尿病酮症酸中毒，因呼吸不稳定，转入重症医学科。转科后因呼吸费力，血氧不能维持，予气管插管接呼吸机辅助通气[BIPAP模式：氧浓度分数(FiO2)40%，I：E=1：2.1，呼吸频率16次/min，呼气终未正压(PEEP)5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)]，继续给予监测血糖并调整泵入胰岛素用量，行胃肠减压、扩容补液、纠正酸中毒、抗感染(先后根据药敏予哌拉西林钠他唑巴坦钠、亚胺培南/西司他汀等)、乌司他丁清除炎症介质、生长抑素抑制胰酶活性等治疗。

治疗第6天患者气促症状减轻，氧合改善，拔除气管导管撒离呼吸机，停机后呼吸维持好，血糖控制稳定，血尿酮体降至正常。病情好转后转回普通病房，给予地特胰岛素和门冬胰岛素降血糖治疗，治疗15 d后查空腹血葡萄糖为7.01 mmol/L、胰岛素为54.87 pmol/L，餐后2 h血葡萄糖为13.29 mmol/L、胰岛素为221.63 pmol/L，而两个时间点C肽水平均＜0.01 ng/mL，提示内源性胰岛素缺乏。糖尿病抗体指标提示谷氨酸脱羧酶抗体阳性，但住院期间抗人胰岛素抗体由阴性转为阳性(表1)。患者复查胰腺增强CT提示原“增大胰腺”较前缩小，胰周渗出灶较前吸收(图2)，恢复糖尿病饮食、血糖控制平稳后出院。出院后予皮下埋置胰岛素泵控制血糖，2个月随访复查抗人胰岛素抗体为22.71 IU/mL，高于正常水平，而血C肽水平仍较低，为0.01 ng/mL。

表1 治疗前后实验室检查结果

图2 治疗第9天的胰腺CT

2 讨论

暴发性1型糖尿病最早在日本被发现，亚洲人种多见，属于1型糖尿病的一种亚型。与1型糖尿病相比，FT1DΜ的起病更为急骤，发病时HbA1c多正常或轻度升高，由于短时间内出现胰岛β细胞的破坏，发展至更严重的代谢紊乱和胰岛素缺乏，引起血糖急骤升高及酮症酸中毒，如未得到及时诊治，病死率极高[1]。FT1DΜ的确诊依据包括以下几项[2]：(1)尿酮和/或血清酮体升高后约7 d内即发生糖尿病酮症或酮症酸中毒；(2)初诊血糖≥16.0 mmol/L，糖化血红蛋白＜8.7%；(3)尿C肽排泄＜10μg/d，或空腹血清C肽水平＜0.3 ng/mL，餐后或静脉注射胰高血糖素后C肽水平＜0.5 ng/mL。

本例患者以腹痛和急性胰酶水平升高入院，入院时空腹血糖及糖化血红蛋白处于正常水平，血尿淀粉酶升高，胰腺CT有明显胰腺肿胀及胰周急性渗出表现。针对胰腺炎治疗后，该患者的病情仍进展，第2天血糖立即升至17.46 mmol/L，第3天迅速出现酮症酸中毒。随着FT1DΜ整体病情的控制，第9天复查CT提示胰腺肿胀消退、胰周渗出较前吸收，治疗15 d空腹及餐后2 h C肽水平均低于0.01 ng/mL，表明胰岛β细胞功能的缺失。该患者符合暴发性1型糖尿病的临床表现，但又因起病隐匿、胰腺外分泌功能障碍的表现明显，极易误诊为急性胰腺炎。

急性胰腺炎的诊断除了临床血淀粉酶及影像学变化，往往有典型的诱因导致的腹痛、腹胀及全身炎症反应，即使合并血糖升高，也不常合并酮症酸中毒等并发症。该类患者是由于发病后机体处于应激状态，交感神经兴奋导致胰高血糖素与糖皮质激素的分泌增加，加快体内的糖原分解，使得其血糖升高。随着胰腺炎症控制，应激状态解除，患者的血糖可逐渐下降至正常水平[3]。研究表明，98%的FT1DΜ患者血清胰酶水平升高，极易引起混淆，但70%的患者发病前出现流感样症状或胃肠道症状[4]。本例患者入院前既有流感样症状，治疗过程中血糖急骤升高，进展成酮症及酸中毒，甚至需要机械通气维持呼吸，转至重症监护病区，极易导致不良预后。

以往认为在大多数FT1DΜ患者中，遗传易感性、病毒感染、怀孕或分娩均参与了该病的病理过程，而不是由自身免疫反应介导了β细胞的破坏，往往没有谷氨酸脱羧酶抗体阳性和抗人胰岛素抗体的升高。临床医师往往认为该类患者仅仅是一过性的胰酶水平升高，而影像学表现不明显，基于此作为FT1DΜ和胰腺炎的鉴别依据。近来的研究表明，病毒感染后的免疫因素也参与了FT1DΜ发生发展进程[5]。激活的免疫系统对整体胰腺的破坏就表现为胰腺病理性炎症改变，局部组织中可观察到以淋巴细胞的浸润，反映在临床表现上就会出现胰酶的升高，伴随腹痛、腹胀等胰腺炎类似症状，甚至会出现胰腺的影像学变化。本患者在治疗的后期，抗人胰岛素抗体由阴性转为阳性，有学者提出可能是由于患者抗体损害过程早期，自身抗体尚未来得及暴露所致，提示自身免疫高反应状态的可能参与了机体的病理变化过程[6]，导致胰腺外分泌功能受损，出现高胰酶血症和胰腺组织的肿胀、渗出，当胰岛β细胞广泛破坏时就会出现血糖的急骤升高。

总之，胰腺作为一个器官及整体，其内分泌和外分泌功能不能被人为区分开来，往往糖尿病的患者胰腺外分泌功能也将受影响[7]。本例患者起病隐匿可能跟早期胰岛β细胞尚未出现广泛破坏有关，胰腺内分泌功能尚处于部分代偿状态，未以血糖升高就诊，临床表现为胰酶升高、胰腺影像学出现阳性变化，很容易仅诊断为急性胰腺炎，造成病情的延误。该类患者由于漏诊误诊率高，尤其未及时处理高血糖引起酮症酸中毒，导致不良预后的风险极高。若能早期发现血糖升高，及时按FT1DΜ治疗，就能够避免不良预后，减少住院花费。因此，即使目前提倡以临床影像作为胰腺炎的重要诊断依据，对于胰酶升高、影像学提示胰腺炎症改变的该类患者，仍不能放弃临床症状和体征的持续观察，以及血尿糖、酮体的动态监测，以兹鉴别以急性胰腺炎隐匿起病的FT1DΜ，避免漏诊、误诊。