相位角在腹膜透析及血液透析患者营养评估中的应用

王善志，刘楠，朱永俊，王颖，吕潇阳，王婷婷，韦传娃，钟良宝

海南医学院第一附属医院肾内科，海南 海口 570100

终末期肾脏病是所有慢性肾脏病发展的最终阶段，这一时期的患者必须接受肾脏替代治疗。虽然肾移植是最佳的治疗方法，但由于获得肾源十分困难，绝大多数的患者不得不选择血液透析(HD)或者腹膜透析(PD)治疗。血液透析通过人工半透膜，腹膜透析以自身腹膜为半透膜进行身体内毒素的清除，这与肾单位清除毒素的结构与过程完全不同，容易造成营养物质的流失。因此营养不良在透析患者中十分普遍，并且是影响透析患者预后的重要因素之一，与透析患者死亡率相关[1]。故营养评估及有效果干预十分重要，但目前临床上营养评估较为繁琐，限制了其在临床上的应用[2]。如何快速便捷的进行营养评估显得尤为重要。有研究显示，频率为50 kHz的相位角(phase angle，PA)可反映人体的营养状况[3]，而营养不良-炎症评分(ΜIS)预测患者生存质量、预后及并发症有较好效果[4]。本文旨在以ΜIS为金标准，评价PA(50 kHz)对HD以及PD患者营养不良的敏感性及特异性，并分析其与临床指标的相关性，希望为营养评估和指导治疗提供客观依据，为临床决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月至2020年10月在海南医学院第一附属医院肾内科治疗的腹膜透析患者58例为腹透组(PD)，年龄22～65岁，平均(43.5±6.2)岁，其中男性34例。血液透析患者73例为血透组(HD)，年龄23～68岁，平均(44.7±4.6)岁，其中男性49例。健康体检者238例，年龄18～67岁，平均(41.9±9.7)岁，其中男性164例。三组受检者性别和年龄比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。排除标准：透析时间少于3个月者；由于胃肠等疾病影响进食者；合并肿瘤等消耗性疾病者；全素食者；严重感染以及腹透相关性腹膜炎者。

1.2 营养不良-炎症评分(ΜIS) ΜIS是一种建立在主观营养评价法基础上的半定量评价方法，共有10条指标，其中病史5项，包括近3～6个月体质量变化、膳食摄入、胃肠道症状、身体活动功能、透析龄及并发症；身体测量3项，包括脂肪储备下降或皮下脂肪减少、肌肉消耗、身体质量指数(BΜI)；实验室检查2项，包括血浆白蛋白、血清总铁结合力(TIBC)。每项评分从0分(正常)至3分(严重)之间。总分0分为营养正常，1～8分为轻度营养不良，9～18分为中度营养不良，19～30分为重度营养不良。

1.3 身体测量 主要包括身高、体质量、BΜI、上臂围(AC)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)和上臂肌围(AΜC)。身体质量指数(kg/m2)=体质量/身高2；上臂围是以上臂自肩峰至尺骨鹰嘴连线的中点为测量部位，软尺水平测量周径；肱三头肌皮褶厚度是在患者自然站立下，标记右臂肩峰至尺骨鹰嘴连线中点，手指提起被测部位皮肤和皮下组织，测量提起点的厚度，取三次测量的平均值；AΜC(cm)=(AC-3.14)×TSF。

1.4 临床及生化指标 收集患者尿素清除指数(Kt/V)、透析龄(月)以及患者血生化指标，包括血红蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白、血清铁蛋白、转铁蛋白、总铁结合力、超敏C反应蛋白、β2微球蛋白、钙、磷、甲状旁腺素水平。

1.5 相位角(50 kHz) 通过InBody770人体成份分析仪进行50 kHz条件下相位角测量。血液透析患者在透析后测量，腹膜透析患者需干腹测量。

1.6 统计学方法 通过ΜedCalc15统计软件绘制受试者工作特征曲线(ROC)，对诊断试验进行一致性评价。其余数据采用SPSS24.0进行统计分析。计量资料呈正态分布、方差齐，以均数±标准差(±s)表示，两组间比较采用独立样本t检验，三组间比较采用单因素方差分析。率的比较采用χ2检验。两组数据相关性采用Spearman双变量线性相关检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较 PD组患者中无、轻度、中度及重度营养不良分别为1例、21例、34例及2例，HD组患者中分别为3例、26例、40例及4例。PD组总营养不良发生率为98.28%，绝大部分为轻-中度营养不良(94.83%)；HD组总营养不良发生率为95.89%，绝大部分为轻-中度营养不良(90.41%)。两组患者的总营养不良发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.305，P＞0.05)。PD组患者的白蛋白和体质量明显低于HD组，甲状旁腺素明显高于HD组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 PD组和HD组患者的一般资料比较(±s)

表1 PD组和HD组患者的一般资料比较(±s)

项目年龄(岁)透析龄(月)Kt/V ΜIS(分)身高(cm)体质量(kg)BΜI(kg/m2)AΜC(cm)血红蛋白(g/L)血清白蛋白(g/L)前白蛋白(mg/L)铁蛋白(g/L)转铁蛋白(g/L)总铁结合力(mol/L)超敏C反应蛋白(mg/L)β2微球蛋白(mg/L)钙(mmol/L)磷(mmol/L)甲状旁腺素(ng/L)PD组(n=58)53.28±11.43 47.74±8.32 1.73±0.54 8.62±1.47 163.40±8.06 59.83±9.68 22.45±3.34 20.8±4.35 101.58±24.72 31.64±4.24 265.34±97.34 102±6.63 1.63±0.41 42.65±6.83 8.62±3.24 31.24±2.45 2.16±0.56 1.73±0.82 315.26±169.73 HD组(n=73)50.29±14.18 52.19±10.56 1.38±0.39 9.43±1.65 167.00±8.03 66.72±13.01 23.78±3.28 21.3±3.62 97.43±28.45 36.36±7.24 278.56±101.47 99.95±7.37 1.59±0.56 40.79±7.26 7.98±4.31 29.97±4.37 2.09±0.78 1.69±0.31 303.48±189.54 t值0.87 1.58 0.15 0.73 1.69 2.23 1.51 1.46 1.67 0.64 9.74 1.56 0.72 1.47 0.79 0.87 0.65 0.46 8.79 P值0.39 0.28 0.36 0.06 0.09 0.03 0.13 0.58 0.06 0.04 0.17 0.78 0.73 0.21 0.09 0.18 0.32 0.45 0.00

2.2 PD组、HD组及健康体检组的PA(50 kHz)比较 PD组、HD组及健康体检组的PA(50 kHz)分别为(4.09±0.89)°、(4.26±1.24)°、(5.07±1.07)°，单因素方差分析结果显示，三组间PA(50 kHz)比较差异有统计学意义(P＜0.05)。两两比较结果显示，PD组与HD组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，PD组及HD组分别与体检组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 轻-中度营养不良诊断一致性评价 因PD组和HD组患者的无营养不良及重度营养不良例数过少，不纳入统计。PA(50 kHz)诊断腹膜透析中度营养不良曲线下面积(AUC)为0.714(0.577～0.828)，Youden指数为0.5196，敏感性为85.29%，特异性为66.67%，相位角临界值为4.50°，见图1。PA(50 kHz)诊断血液透析中度营养不良曲线下面积(AUC)为0.615(0.487～0.732)，Youden指数为0.467 36，敏感性为77.50%，特异性为69.23%。相位角临界值为4.48度，这一结果与诊断腹膜透析营养不良临界值非常接近，见图2。

图1 PA(50 k Hz)评估轻-中度腹膜透析营养不良ROC曲线

图2 PA(50k Hz)评估轻-中度血液透析营养不良ROC曲线

2.4 PD组和HD组患者的PA(50 kHz)与临床指标的相关性 Spearman双变量线性相关分析结果显示，PD组和HD组患者的PA(50 kHz)与年龄及超敏C反应蛋白均呈负的线性相关(P＜0.05)，与白蛋白、前白蛋白、总铁结合力、BΜI、AΜC及Kt/V均呈正的线性相关(P＜0.05)，但相关性均不高(r＜0.5)，见表2。

表2 PD组和HD组患者的PA(50 kHz)与临床指标的相关性

3 讨论

肾脏替代治疗是终末期肾脏病患者必然的选择。由于毒素影响消化道功能，以及透析过程中流失大量的营养物质等原因，血液透析及腹膜透析患者多存在营养不良和代谢紊乱。患者可出现消瘦、乏力，肌肉、脂肪量减少，以及白蛋白水平下降，影响患者生活质量，增加病死率。临床上可通过，如血清白蛋白、前白蛋白、人体测量，主观评价等方法进行营养评估。但血清白蛋白、前白蛋白受多种因素影响，且血清白蛋白具有较长的半衰期，无法评估短期内的营养变化。人体测量操作繁琐，主观评价法受到人为因素影响较大，故目前尚无统一标准进行营养评估。营养不良-炎症评分(ΜIS)法是基于主观营养评价法基础上的半定量评价方法。有研究显示ΜIS评分可早期发现，评估及监测血液透析患者营养情况[5]，对腹膜透析患者进行ΜIS评分可反映腹膜透析患者营养状况，且是腹膜透析患者死亡的独立预测因子[6]。

人体由细胞构成，电流通过人体细胞内水分、细胞外水分和细胞膜上产生阻抗，人体阻抗可表示为：电阻抗2=电阻2+电抗2，故阻抗倾向性，即相位角可用电阻与电抗的余切计算。PA与电抗呈正比，因此与细胞或细胞膜的健康状态密切相关[7]。细胞膜结构完整，功能增加时，PA增加，相反，细胞膜结构损伤及选择性滤过功能降低则减少，PA是身体细胞显示的结构完整度及生理功能的指标，因此可利用于营养评荐的指标[8]，而人体成份分析仪可测量电阻抗及电抗，因此可计算出PA。有研究显示使用PA预测晚期胰腺癌、HIV和血液透析患者存活率效果优于传统营养指标，在创伤、脓毒血症和癌症患者观察中可以看到相位角的改变[9-11]。但相位角在健康人群中还没有明确的参考值范围。国外研究显示，美国健康男性低于4.77°、女性低于4.22°存在营养不良发生危险[12]；德国健康男性和女性第10百分位的最低值分别为4.13°、3.95°[13]；来自多种族健康成人的一项研究显示，男性PA值范围为(6.79～8.20)°、女性为(5.89～7.11)°[14]。我国研究显示，开封地区健康成年男性PA值范围为(4.17～7.35)°，女性为(3.95～5.89)°[15]；台湾地区健康成年男性为(4.9～7.2)°、女性为(3.9～6.4)°[16]。由于地区及种族等差异，健康人相位角参考值范围有所不同，国内目前还没有开展基于大规模健康成人相位角的研究，缺乏关于健康成人的相位角参考值范围。本研究显示，腹膜透析及血液透析患者均有极高的营养不良发生率，且绝大部分为轻到中度营养不良。腹膜透析患者血白蛋白水平较血液透析患者低，这与腹膜流失白蛋白相关，腹膜透析患者甲状旁腺素水平要低于血液透析患者，这一结果符合腹膜透析特点，对中分子毒素清除比血液透析好。进一步研究显示，腹膜透析及血液透析患者PA(50 kHz)均较健康体检组低，并可采用PA(50 kHz)判别腹膜透析及血液透析患者轻-中度营养不良，相位角临界值可取4.5°。本研究显示，相位角与年龄相关，这一结果与人体肌肉量会逐渐改变有关，30～40岁之前，人体肌肉量逐渐增加，相位角会随之增加，但之后，随着年龄进一步增大，肌肉量会逐渐下降，相位角也会有所下降。临床中，透析患者会有营养物质的缺乏以及微炎症状态，这一结果可通过相位角间接呈现，而代表这一状态的检测指标，如白蛋白、前白蛋白、总铁结合力、BΜI、AΜC以及超敏C反应蛋与相位角呈线性相关则易于理解，但之间的相关生均较小(r＜0.5)。可能的原因是，相位角是测量后的计算值，反应的是细胞膜营养状态的一个综合值，而营养不良的形成是多因素的原因。

本研究尚存在一定的不足，因为是单中心研究，纳入的病例数较少，尤其是无营养不良及重度营养不良例数过少，不能进一步分层统计。希望在以后的研究工作中完善。

综上所述，相位角可用于透析患者的快速营养评估，并可动态监测营养状态。