108 岁超高龄患者股骨转子间骨折闭合复位内固定成功1 例

陈雨佳 方郁岚孔文 李贞姬

股骨转子间骨折（intertrochanteric fractures of femur，IFF）是指股骨颈基底至小转子水平以上部位的骨折，常见于老年人。内固定术是用金属螺钉、钢板以保持骨折端的复位。目前，临床用于治疗老年性股骨转子间骨折首选外科手术治疗，因老年患者常合并多系统基础疾病，加之患者长期卧床，导致内科保守治疗病死率较高。腰硬联合麻醉与全身麻醉相比具有起效快、作用完善的优点，安全效果更佳。本院于2017 年11 月21 日收治1 例108 岁股骨转子间骨折患者，经医院多学科会诊，最终在腰硬联合麻醉下成功完成该患者的转子间骨折闭合复位内固定术，随访患者已出院。现将病例报道如下。1 病例资料

1.1 一般资料

患者，女，108 岁（见图1）。身高158 cm，体重56 kg。因“外伤致左髋部疼痛、活动受限3 h余”入院。入院检查：血压145/70 mmHg，脉搏88 次/min，呼吸16 次/min，SpO296%。全身体格检查未见明显异常。辅助检查：血型B 型，RH（+）。ECG：未见明显异常。异常化验指标如下：CKMB 6.48 ng/mL↑，Myoglobin 227.1 ng/mL↑。CRP 47 mg/L↑，RBC 2.84×1012/L↓，HGB 86 g/L↓，HCT 26.4%↓，IBIL 20.4 mol/L↑，DB 11.4 mol/L↑，TB 31.8 mol/L↑，TP 54.1 g/L↓，Alb 31.1 g/L↓，D-二聚体定量7.72 mg/L↑。胸片示双肺纹理增多、主动脉硬化。心脏超声示左室舒张功能减退。头部CT：左侧顶部皮下血肿；脑内多发性腔隙性脑梗塞。左髋X 线片：左侧股骨粗隆间粉碎性骨折，右股骨大粗隆骨折毛糙。QCT：低骨量，左侧股骨粗隆间粉碎性骨折。骨科专科体格检查：左下肢较健侧短缩约1 cm，左侧髋部轻度肿胀，无皮肤擦伤及瘀斑，左下肢侧方叩击痛（+），轴向叩击痛（+），左下肢因疼痛无法配合查体，远端感觉、血运可，踇伸肌力正常。余肢体检查未见明显异常。术前诊断：左股骨转子间骨折；头部外伤、皮下血肿；多发性腔隙性脑梗塞。

图1 患者的身份信息

1.2 麻醉及手术过程

患者入院后已完善术前检查，无绝对手术禁忌证[2]。该患者术前评估：O-POSSUM 评分为并发症率42%，死亡率3%；Autar 评分15 分。围手术期需加强预防血栓、肺部感染、压疮等治疗，密切监测生命体征，预防心脑血管意外发生[3]。

入室时生命体征记录如下：血压143/69 mmHg，脉搏75 次/min，呼吸16 次/min，SpO296%。麻醉首选椎管内麻醉，麻醉护理协助患者取左侧卧位，在L2-3间隙正入路穿刺，0.75%布比卡因2 mL+10%GS 1 mL 以2.2 mL 注入蛛网膜下腔，留置硬膜外导管深度4 cm。麻醉完成后，患者骶尾部贴减压贴[4]，然后取平卧位，测量麻醉平面T8。吸氧、右颈置入双腔中心静脉导管、右手Allen Test（-），右侧桡动脉置入20G 动脉针持续监测有创血压。

术中给予暖风机43℃保温，监测体温，术中血压维持在（100～120）/（45～55）mmHg，心率70～80 bmp，呼吸正常自主呼吸。术闭，过床翻身，拔除硬膜外置管，无渗血，麻醉结束。共计补充晶体：450 mL，胶体：500 mL。失血：50 mL，尿量：400 mL。术毕，因高龄转入SICU 观察1 d。

患者取平卧位，置于骨科牵引床，左下肢轻度内收内旋牵引，C臂机透视后见转子骨折复位佳，常规手术部位碘伏消毒，铺无菌巾洞单。取经左侧髋部大转子上方长约6 cm 的切口，依次切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，在股骨大转子顶点，导针开口后，C臂机透视后见导针位于股骨近端髓腔内。使用配套电钻近端扩孔，选用11mm×180mm长度髓内针，插入股骨，使髓内针末端平股骨大转子，C臂机透视定位下，安装近端锁钉导向器，先钻入导针，导钻扩孔，测深后，拧入长度11 mm×95 mm 螺钉，C 臂机透视后见骨折复位良好，内固定在位，拧紧防旋螺钉。安装远端锁钉装置，钻孔后，拧入远端锁钉及尾帽。冲洗伤口后，逐层缝合伤口（见图2）。

手术过程顺利，麻醉效果满意，术中出血50 mL，患者安返病房。

1.3 手术结果

手术过程顺利，患者高龄，术后转SICU监护[5]，予以抗炎、止痛、消肿、积极预防下肢静脉血栓（监测血栓弹力图，双下肢交替使用气压泵）及预防坠积性肺炎（床头抬高，按时翻身，拍背，使用化痰药物、必要时给予吸痰）等治疗，病情平稳转回骨科。术后X 线片示骨折对位好、内固定在位。患者恢复良好，左下肢恢复好，精神、睡眠、饮食可，左下肢疼痛缓解，无心慌、胸闷不适，大小便正常，无明显咳嗽、咳痰，无畏寒、发热。查体：生命体征平稳。心肺腹部查体未见明显异常。左下肢切口愈合良好，无红肿、渗出，双下肢等长，足趾及踝关节感觉活动好，曲髋、屈膝可。

患者术后恢复良好，4 d后康复出院。未见麻醉及手术相关并发症。

患者返家后1、3、6 个月分别通过电话随访，患者家属诉老人恢复良好，精神状态如前，3 个月后活动基本恢复正常，使用拐杖协助可以自行活动。

图2 A.术前股骨颈骨折正位；B.术前股骨颈骨折侧位；C.术毕即刻骨颈骨折正位；D.术毕即刻骨颈骨折侧位

2 讨论

2.1 病例的临床特殊意义

患者108 岁，超高龄患者合并多发性腔隙性脑梗塞，主动脉硬化，左室舒张功能减退等手术麻醉的高危影响因素。股骨转子间骨折直接导致患者卧床，增加了老年人下肢深静脉血栓的风险。

高龄系患者手术高危危险因素，若全身麻醉，术后有拔管困难的可能，故麻醉首选椎管内麻醉，术前积极备血并积极做好预防术后肺部感染的准备。

手术的特殊性：患者老年女性，骨折为粗隆间骨折，疼痛、拒动，断端移位、成角，有手术指征，内固定材料首选髓内固定，因其操作方便，创伤小，可减少手术创伤。取左髋部外侧切口，透视下复位。

2.2 该病例成功的意义及影响

多学科会诊（MDT）：患者高龄，机体代偿能力差，髋部手术对患者打击相对较大，故术前请麻醉科、重症医学科、呼吸内科、心血管内科等多科会诊，进行整合医疗讨论。

鉴于患者的超高龄状态，围手术期手术麻醉都存在一定的风险，外科积极邀请各相关科室的会诊，争取各科室的宝贵意见，从中汲取患者利益最大化的方案与策略。

麻醉及麻醉护理团队的保驾护航：麻醉护理保障了该患者在现有的脊柱退行性病变的情况下，在腰硬联合麻醉穿刺困难的情况下，麻醉护理的安抚与体位摆放，使得麻醉顺利进行和成功。术中麻醉护理人员严格密切监测患者生命体征的变化，及时发现生命体征波动并经初步处理后汇报医生，有效地保障了患者围手术期的生命安全。

微创手术操作具有操作快、创伤小的特点，减少术中出血的同时，加速患者的康复。

围手术期管理团队的无间合作：从入院到顺利出院，医护团队的配合[7]、协调，各科室之间的密切联系，积极参与会诊，术前讨论，进言献策，群策群力。有力地保障了该高龄患者的手术顺利开展以及术后良好的恢复。

2.3 小结

此超高龄老年人手术的顺利开展，极大地增进了各科室的合作关系，为此后超高龄患者手术、麻醉提供了典型病例，包括超高龄患者的下肢骨折麻醉（股骨颈骨折、股骨干骨折，甚至膝关节、踝关节骨折）。通过此108 岁病例的成功报道，为其他科室的手术提供超高龄手术麻醉的经验，也为超高龄患者的手术及麻醉安全提供了安全有效的指导意见。