腹腔镜根治性左半结肠切除术后并发症及其危险因素分析

李珂璇，吴斌，邱辉忠，林国乐，丛林，周皎琳，牛备战，陆君阳，孙曦羽，肖毅

中国医学科学院北京协和医学院 北京协和医院基本外科结直肠专业组，北京 100730

结直肠癌目前已经成为全球癌症谱中患病人数排第3位、死亡人数排第2位的恶性肿瘤[1]，但需采用根治性左半结肠切除术的肿瘤发生率低于结肠其他部位肿瘤，约占总体的10.7%[2]。另外，既往少有文献单独描述根治性左半结肠切除术后并发症的发生谱及相应的危险因素。故本文回顾性分析了北京协和医院近4年来行根治性左半结肠切除术病人的临床资料，分析其术后并发症的Clavien-Dindo分级及发生的危险因素，旨在探寻根治性左半结肠切除术后的并发症谱，探究其危险因素。

资料与方法

一、研究对象

本研究回顾性收集自2016年3月至2020年7月于北京协和医院基本外科结直肠专业组行根治性左半结肠切除术病人的围手术期资料。纳入标准：(1)病理证实为结肠腺癌；(2)自横结肠左1/2至乙状结肠恶性肿瘤需行腹腔镜根治性左半结肠切除术者。排除标准：(1)行联合脏器切除术；(2)术前及术中发现远处转移病人；(3)急诊手术病人。

二、研究方法

(一)资料收集

本研究纳入单因素及多因素分析指标如下：(1)基础信息，包括病人年龄、性别、美国麻醉医师协会(ASA)评分、TNM分期、肿瘤位置等；(2)术前评估，包括术前血红蛋白(Hb)、白细胞计数(WBC)、血尿素氮(BUN)、血清肌酐、血糖等；(3)术中情况，包括是否中转开腹、术中出血量、手术时间、侧侧/端侧/端端吻合方式等。

(二)手术方法

腹腔探查之后，首先解剖并游离肠系膜下血管根部，于起始部断离左结肠血管。然后沿结肠后间隙解剖，沿Toldt筋膜向外侧和上方解剖(至胰尾下缘)，游离乙状结肠和降结肠系膜。视肿瘤部位及浸润情况决定是否保留胃网膜血管弓，剪开胃结肠韧带进入网膜囊，显露胰腺体尾部，于根部离断横结肠系膜，并在胰腺下缘与结肠后间隙会合。向左侧继续游离脾曲结肠。在肿瘤远近端离断结肠肠管及相应系膜，行腔内吻合；或左侧腹壁另取切口行腔外吻合。

(三)并发症诊断标准

手术病人围术期信息均由科研助理录入，术后并发症于诊断时按照Clavien-Dindo分级录入数据库。吻合口漏、手术切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、术后腹泻、术后肠梗阻等术后并发症定义见本中心此前发表的文献[3]。文中严重并发症指Clavien-Dindo Ⅲ级及以上并发症。其他并发症定义如下。

1.腹腔感染 术后30 d内出现的，影像学发现腹腔积液和(或)腹腔引流病原学培养阳性，伴有发热(体温≥37.3 ℃)和(或)外周血白细胞增高，需要抗生素治疗。

2.术后不明原因发热[4]术后第3～30天仍持续存在或新出现的体温≥38.3 ℃的发热，且排除腹腔感染、肺部感染、泌尿系统感染、切口相关感染等因素。

3.淋巴漏[5-6]术后3～30 d自引流管中、引流管周或伤口处出现乳白色液体，且引流液三酰甘油≥1.2 mmol/L(110 mg/dL)。

4.术后排尿困难[7]术后拔除尿管后出现排尿费力，触诊或叩诊膀胱扩大且超声见残余尿>500 mL，需行导尿术。

5.吻合口出血[8]术后30 d内出现的，自肛门排血性液体、血凝块或鲜血便，估计出血量大于200 mL，伴或不伴Hb进行性下降(≥20 g/L)或血流动力学不稳定(收缩压<90 mmHg或经充分液体复苏后较基线值下降40 mmHg，且出现以下灌注异常症状：少尿、乳酸酸中毒或急性意识状态改变)，最终需行内镜或手术治疗，并镜下或术中证实出血部位为吻合口处。

6.急性肾损伤[9]术后30 d内出现以下情形：48 h内血清肌酐升高≥26.5 μmol/L(0.3 mg/dL)，或者血清肌酐升高至基线值的1.5倍及以上，并且这种升高已知或推测发生在之前7 d内，或者尿量<0.5 mL·kg-1·h-1持续6 h。

7.胃排空障碍[10]术后7 d仍需行胃肠减压(胃液引流>800 mL/d)，或过渡经口流质或半流质饮食时出现胃潴留症状需行胃肠减压者，且经上消化道造影等影像学检查提示无胃流出道机械性梗阻，并排除水、电解质平衡紊乱和影响平滑肌收缩药物使用者。

8.胰瘘[11]本研究中胰瘘定义为2016年国际胰腺外科研究组(ISGPS)标准B级及以上瘘。

三、统计学方法

应用SPSS(23.0版)软件进行统计学分析。单因素分析中，对于分类变量比较，若数据满足四格表全部期望频数≥5，则进行Pearsonχ2检验；若四格表数据其一期望频数<5，则行连续性校正，其二期望频数<5，则行Fisher精确检验。对于连续变量而言，若满足正态性、方差齐且不存在显著异常值的假设，行t检验描述两组差异，否则行曼-惠特尼(Mann-Whitney)U检验比较组间差异，用四分位数[M(P25，P75)]进行描述。选择单因素分析中P<0.1的变量进入多因素分析，使用Forward: LR法选取最终进入Logistic回归方程的变量。利用受试者工作特征(ROC)曲线分析变量预测的截断值。P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、根治性左半结肠切除术后病人并发症发生情况

本研究共收集81例病人纳入数据分析，其中男性53例，女性28例，年龄(60.07±13.76)岁，术前合并糖尿病者12例，高血压23例，冠心病11例，ASA评分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级者分别占总体的35.8%(29/81)、56.8%(46/81)、7.4%(6/81)。根据术后病理分期，其中T1期病人4例，T2期4例，T3期54例，T4期19例；N0期63例，N1期13例，N2期5例。本组病例术后并发症发生率为34.6%(28/81)，术后共发生并发症38例次，详见表1，肠梗阻发生率为11.1%(9/81)，腹腔感染为7.4%(6/81)，吻合口漏为6.2%(5/81)。同一病人按照级别最高并发症计算，发生Clavien-Dindo Ⅰ级并发症者4例，Ⅱ级17例，Ⅲ级7例，无Ⅳ级并发症者。发生严重并发症者包括4例吻合口漏(其中1例合并肠梗阻行回肠造口术+空肠营养管置入术、1例行回肠造口术、1例行横结肠造口术、1例于介入科行经皮穿刺引流术)，1例粘连性肠梗阻行二次手术，1例吻合口出血行肠镜下钛夹止血，1例胃排空障碍行空肠营养管置入术，病人经治疗后均好转出院。

表1 并发症Clavien-Dindo分级及处理

二、Clavien-Dindo Ⅰ～Ⅲ级并发症危险因素单因素及多因素分析

对于Clavien-Dindo分级Ⅰ～Ⅲ级病人，经单因素分析筛选，选取性别(P=0.071)、中性粒细胞计数(NEUT)水平(P=0.070)、BUN水平(P=0.002)、血肌酐水平(P=0.025)进入多因素分析(表2)。最终仅较高的BUN水平为并发症发生的独立危险因素[OR=1.905, 95%CI(1.204，3.015),P=0.006]，其余因素在逐步回归阶段未进入方程(性别：P=0.226，NEUT：P=0.089，血肌酐：P=0.121)。术前BUN水平预测术后并发症发生的ROC曲线下面积为0.715，最佳截点值为4.775 mmol/L，预测特异度为67.9%，特异度为76.5%。

表2 Clavien-Dindo Ⅰ～Ⅲ级并发症危险因素单因素分析

对于发生Ⅲ级严重并发症的病人而言，单因素分析显示术中出血量≥100 mL(P=0.037)、较高的BUN水平(P=0.005)为并发症发生的可能危险因素。对单个并发症的单因素分析显示，淋巴结转移(P=0.020)、术中出血量≥100 mL(P=0.023)、较高的BUN水平(P=0.002)与腹腔感染的发生相关；而术中出血量≥100 mL(P=0.008)、较高的BUN水平(P=0.002)与吻合口漏的发生相关。(表3)

表2(续)

表3 Clavien-Dindo Ⅲ级并发症、腹腔感染、吻合口漏危险因素单因素分析

图1 术前血尿素氮水平预测术后并发症发生的受试者工作特征曲线

讨 论

Clavien-Dindo系统是外科手术并发症分级的公认标准[12-13]。本研究基于此分级系统对根治性左半结肠切除术后并发症及其危险因素进行分析，结果显示，左半结肠切除术后并发症以感染类并发症和胃肠功能相关并发症为主。对比本中心既往研究中针对右半结肠切除术的并发症分析[14]，我们可以发现左半结肠切除术后腹腔感染(7.4%比2.2%)、吻合口漏(6.2%比1.1%)、肠梗阻(11.1%比1.7%)的发生率较高，而腹泻(3.7%比6.3%)、切口并发症(2.5%比7.4%)的发生率较低。

左半结肠和右半结肠手术并发症谱存在分布差异，尤其在手术部位感染相关并发症方面，既往的研究显示左半结肠手术切口感染率和腹腔感染率均明显升高[15]，这可能与远端肠管细菌丰度更高相关。Pochhammer等[16]发现，在出现手术部位感染的病人中，革兰阳性球菌(尤其是肠球菌)和革兰阴性杆菌(尤其是铜绿假单胞菌)在左半结肠切除的病人中分离率较高，这对于我们经验性抗生素的选择具有一定的指导意义。另外，吻合口漏发生率在两种术式间出现差异的可能原因是右半结肠切除术所采用的回肠-结肠吻合血供更加丰富，有利于吻合口愈合。在肠道功能恢复方面，左半结肠手术的术后腹泻发生率较低，其原因可能为右半结肠切除术后回盲瓣功能丧失，肠内容物通过结肠速度加快[17]。也有文献表明左半结肠手术后肠梗阻发生率较低[18-19]，原因可能与右半结肠切除术后出现亢进的直肠-乙状结肠循环运动模式(cyclic motion pattern，CMP)相关[20]。与本中心既往研究对比，本研究中肠梗阻和切口并发症的发生趋势与文献经验并不一致，可能与我们的研究样本量较少，未取得严格的统计学意义上的显著性对比相关，且本研究中左半结肠切除术后梗阻病人包括机械性梗阻者，难以用CMP亢进解释。另外，Bakker等[21]对于15 667例结肠癌病人的研究表明，左半结肠切除术与乙状结肠切除术相比，吻合口漏的发生率更高(10.7%比7.7%)。

在本研究中，多因素分析表明较高的BUN水平为术后Clavien-Dindo Ⅰ级及以上并发症发生的独立危险因素，而单因素分析显示BUN水平、术中出血量≥100 mL可能与严重并发症(Clavien-Dindo Ⅲ级及以上)的发生相关。Ⅲ级并发症以腹腔感染和吻合口漏为主，且此二者发生的危险因素与Ⅲ级并发症具有一致性。既往有文献显示病人肾功能情况与吻合口漏发生存在相关性[22]。一方面，肾功能不全是动脉粥样硬化的常见危险因素，其与肠系膜微循环功能障碍相关；另外，肾功能不全导致的水电解质紊乱可能引起药物代谢异常及组织水肿，从而影响吻合口愈合[23]。另外，由于水电解质平衡影响胃肠蠕动恢复，因此从一定程度上可以解释BUN升高为总体并发症发生的独立预测因素。术中出血量亦是吻合口漏和腹腔感染的影响因素。Bertelsen等[24]指出出血量≥100 mL为吻合口漏发生的独立预测因素，而也有一些研究者将阈值划分于200 mL[25-26]，其可能原因包括出血导致的吻合口血液灌注不足、血液中抗炎介质的相对不足等。本研究中N分期与左半结肠切除术后病人术后出现腹腔感染具有相关性。Park等[27]对12 066例病人行多因素分析表明，淋巴结转移是吻合口漏发生的独立危险因素(OR=1.33，P=0.021)。此外，少有研究单独分析N分期与吻合口漏或腹腔感染发生的相关性。

本研究仍然存在一些局限性。本研究收集北京协和医院近4年行根治性左半结肠切除术病人，虽然样本来自有经验的结直肠癌中心，但由于行左半结肠切除术病人比例小，故总样本量较少，严重并发症、腹腔感染、吻合口漏的结局事件数量不足，不足以支撑多因素分析，由于无法排除混杂因素的作用，无法证明其为结局发生的独立危险因素。另外，本研究纳入的病人为行腹腔镜根治性左半结肠切除术病人及中转开腹病人，不包含直接行开腹手术病人，本研究亦不包含行急诊手术病人，本结果可能难以扩展至开腹手术人群及急诊手术人群。

综上所述，肠梗阻、腹腔感染和吻合口漏是根治性左半结肠切除术后发生率较高的并发症，较高的术前BUN水平为腹腔镜根治性左半结肠切除术后病人发生并发症的独立危险因素，术前BUN和术中出血量与吻合口漏、腹腔感染和严重并发症的发生相关。