李坤寅基于异病同治理论祛湿化痰法的运用

2021-06-24陈晨光李坤寅

世界中医药 2021年3期

陈晨光李坤寅

摘要通过对中医“异病同治”理论的探讨，结合代表性医案，以温胆汤化裁灵活使用祛湿化痰法，深刻理解李坤寅教授对岭南地区常见妇科疾病提出的“异病同治，心肾同调，祛湿化痰贯穿始终”重要学术思想以及临床经验，以供后辈学习。

关键词中医;名医经验;异病同治;妇科疾病;心肾同调;祛湿化痰;温胆汤; @ 李坤寅

Discussion on the Application of the Method of Removing Dampness and Phlegm by Professor LI Kunyin Based on the Theory of “Treating Different Disease with the Same Method”

CHEN Chenguang，LI Kunyin

（Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510000，China）

Abstract Based on the discussion of the theory of “treating different diseases with the same method” in traditional Chinese medicine （TCM），combined with the representative medical cases，using Wendan Decoction to reduce dampness and phlegm，this paper has a deep understanding of Professor LI Kunyin′s important academic thought and clinical experience of Lingnan area common gynecological diseases，such as “treating different diseases with the same method，heart and kidney homology，moisturizing and phlegm running through the with Wendan Decoction”，in order to learn from future generations.

Keywords Traditional Chinese Medicine; A famous doctor′s experience; Treating different diseases with the same method; Gynecological diseases; Heart and kidney homology; Eliminating and resolving phlegm; Wendan Decoction; @ LI Kunyin

中圖分类号：R242;R249文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.03.025

李坤寅教授，医学博士，第一批全国名中医欧阳惠卿教授的学术继承人，现为广州中医药大学教授、主任中医师、中医妇科学博士研究生导师，是我国学校教育部重点学科中医妇科学的学术带头人。李教授在岭南地区潜心临床30余年，善于总结临床经验及翻阅古籍，开拓创新。经过长期临床实践，李教授基于岭南特殊地理环境以及女性特殊生理特点提出心肾同调、祛湿化痰大法的学术思想，是”异病同治”理论在妇科领域的体现。本文基于心肾同调及祛湿化痰的”异病同治”理论基础，结合典型临床病案，探讨李坤寅教授重要学术思想以及临床经验，以丰富现代中医妇科理论及实践。

1 “异病同治”理论

1.1 源流 “异病同治”是指不同的疾病，当出现同样的病理状态（病机）时，可采用同样的方药进行治疗。“异病同治”在古籍中未见专门记载，是后代医家在“同病异治”理论的基础上结合临床实践发展而来。《素问·五常政大论》载“西北之气，散而寒之;东南之气，收而温之，所谓同病异治也”;《素问·病能论》载“有病颈痈者，或石治之，或针灸治之，而皆已，其真安在？岐伯曰：此同名异等者也，夫痈气之息者，宜以针开除去之;夫气盛血聚者，宜石而泻之，此所谓同病异治也”。后经过张仲景《金匮要略》”异病同治”理论得到广泛运用，其中“异病同治”的条文占据70多条，涉及方剂30余首。如五苓散治疗水邪为患，膀胱气化不利的痰饮及消渴;肾气丸及其加减治疗肾阳不足，气化功能失常的脚气、虚劳、水肿、转胞等。有学者[1]认为《金匮要略》将“异病同治”归纳为不同疾病，只要病因、病机或者病位相同，即可用同一种方法治疗。清代陈士铎《石室秘录》中“同经者，同是一方，而同治数病也。如四物汤可治吐血，又可治下血;逍遥散可治木郁，又可治数种郁;六君子汤可治饮食之伤，又可治痰气之积”。清代程文囿在《医述·方论》中述“临床疾病变化多端……故治法须变化万千。有时同病须异治，有时异病须同治，而同一病的各个阶段治法又不同。因此，只有随证立方，随病用药，惟变所适，才能纵横自如”。

1.2 现代医家发展与运用由于临床经验不断丰富，科学技术日新月异，有关”异病同治”理论也得到进一步丰富和发展，内涵外延已经涉及对现代医学的研究，将中医理论与现代医学有机结合，提高临床疗效。不必说我们临床常见常用的逍遥散加减治疗各种内科及妇科疾病，另外比如赵步长等[2]基于动脉粥样硬化提出“脑心同治”理论，指导心脑血管疾病的防治策略，体现了中医对疾病的整体防控思想，也是”异病同治”理论的体现。陈鼎[3]根据脾胃受损，阴阳失和，寒热互结，虚实并存的病机将半夏泻心汤加减应用于食管炎、慢性浅表性胃炎、慢性胆囊炎、慢性溃疡性结肠炎等消化系统疾病，均取得较好疗效。在微血管障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚为共同病理特征下，现代医家对半夏泻心汤的运用也越加广泛灵活，取得较好疗效。如李克艳[4]将此方运用于儿科的腹痛、哮喘等疾病。齐方洲等[5]医家呼吁将”异病同治”理论广泛应用于DM的临床实践。沈自尹[6]临床观察到不论病种，只要符合“肾阳虚”见证，其24 h尿17羟皮质类固醇（尿17羟）含量普遍低于正常值，使用补肾药均能提高疗效。这为”异病同治”理论提供了现代医学依据。武俊艳[7]在“肾精虚、脑髓空”是老年性痴呆（AD）和帕金森病（PD）的共同发病基础之上提出从督脉论治不同脑老化疾病。另有医家将“同病异治”“异病同治”理论应用于恶性肿瘤的靶向治疗[8]，中西医结合论治。

由此，我们可以看到“异病同治”理论内涵越来越丰富，研究越来越深刻，使用越来越灵活，古代医家将病机、病因为“异病同治”的主要切入点，而现代医家并未脱离这个切入点，而是进一步深化研究。不同的现代疾病，拥有共同的病理基础，处于共同的疾病发展过程中，相同的病机及证候，可以运用相同的治疗大法或者方药，丰富了其理论内涵，扩展了其使用范围。

2 李坤寅教授重要学术思想

2.1 心肾同调查阅古籍，心肾之间的生理联系可以从经络循行，水火既济，生理功能的相互作用方面进行理解。心肾通过少阴经脉，紧密地联系在一起。心为君火，火中有阴，故下降以滋肾水使肾水不寒，肾为水脏，内含水火，故肾水可上济以滋心阴使心火不亢，即为心肾相交，水火既济。肾藏精，心藏神，精生神，神驭精，故肾精充实，心神得安，癸水自来，癸水与血相合，为肾所主，随经脉流于冲任子宫之内，在心肾交合下，化为经水而为月经。现代著名医家夏桂成先生提出心、肾、子宫生理生殖轴，认为肾之分泌天癸、精卵，子宫之排经、受孕、分娩，均受心脑神明所主，特别是女性生殖方面阴阳消长转化的主要调节功能必须在“心肾子宫轴”的纵横反馈作用下形成[9-10]。并且女性拥有特殊的生理特点以及社会角色，以精血为先天，感性重于理性，以及工作压力、生育压力、家庭压力等对女性精神的影响越来越普遍，中医理论心的功能实际上包括了脑的功能，各种因素影响心-肾-子宫轴都会引起一系列疾病及症状。李坤寅教授长期的临床实践发现，现代女性失眠、焦虑、急躁等症状越来越常见，而由此影响了女性的经带胎产问题也应得到重视。由此李教授认为在妇科疾病中若出现患者主观症状较多，伴随失眠、焦虑、抑郁等情况，为心肾不交阴阳失衡，应心肾同治，平衡阴阳，非直接治血而调经，以静制动。

2.2 祛湿化痰贯穿始终李坤寅教授在岭南地区从医30余载，结合不同妇科疾病患者临床症状，认为岭南地区气候湿润多雨水，特别春夏期间多为湿邪所伤，春多寒湿，夏多湿热，气候炎热多汗，内喜食生冷，外阳气耗散，腠理疏松，更易受湿邪所侵，故多见纳呆神疲、夜寐不安、舌体胖大等症，正如《岭南卫生方》所载“炎方土薄，故阳燠之气常泄;濒海地卑，故阴湿之气常盛”。李丽芸根据岭南带下湿浊、痰瘀等的病理特点，提出“化湿除浊、清热利湿、化湿解毒、化湿祛寒、温阳化湿、化湿豁痰、化湿逐瘀”治带八法，此外针对岭南女性脾虚夹湿的特点，岭南妇科医家又用陈皮、橘红、砂仁等以理气健脾，化湿和胃[11]。内阳气不足，外湿邪常存，内外相合，故岭南地区女性更易见脾虚湿侵或痰湿内蕴证候，则经带胎产疾病丛生，但在现代社会环境下单纯虚证较少见，多是虚实夹杂或因实致虚情况。综上所述，李坤寅教授认为对于岭南地区患妇科病女性，应考虑到地区环境因素，治病不忘祛湿化痰，调畅气机，有事半功倍之效。

3 心肾同调、祛湿化痰法的运用

3.1 癥瘕案某，36岁，因“发现子宫肌瘤4年余，乳腺增生5年余”于2018年12月12日初诊，G1P1A0。平素月经规律，有贫血病史，患者2013年发现乳腺增生，2014年孕4月时体检发现子宫肌瘤，未行特殊处理。易上火，但怕冷，烦躁失眠。当日查超声示：内膜54 mm，子宫多发低回声团，考虑子宫多发肌瘤（较大者前壁浆膜下4.4 cm×3.3 cm）双侧附件区未见明显异常。乳腺超声：右侧低回声团，考虑增生结节。舌偏暗，苔薄白，脉细滑。诊断为癥瘕，属肾虚血瘀，心肾不交证。处方：丹参15 g、竹茹10 g、炒白扁豆30 g、熟地黄15 g、蒸陈皮6 g、炙甘草6 g、柏子仁15 g、桑寄生30 g、茯苓20 g、山药30 g、淫羊藿15 g、酒萸肉15 g，7剂。复诊，患者诉症状未见明显改善，告知患者肌瘤与乳腺结节治疗病程较长，应按时服药及随诊。守上方，并加用桔荔散结片口服。规律复诊3月余，患者复查超声提示肌瘤体积较前变小（较大者前壁浆膜下3.8 cm×3.0 cm），乳腺结节基本同前。

按：一般认为，癥瘕的病机为正气不足，痰瘀互结。患者诉平素易上火但又怕冷，属寒热错杂证，多为生活压力下或年老体衰，阴阳失调。夜间烦躁失眠，结合患者舌脉，辨为水火失济，肾水不足，心阳偏亢。故患者肾虚，阴阳失调为本，血瘀为标。予熟地黄、桑寄生、酒萸肉、山药、淫羊藿补肾益精，阴阳并补;柏子仁入心肾两经，补阴清心火，丹参主入心经，活血化瘀，既补血养心，又清心活血;白扁豆、茯苓健脾祛湿，陈皮行气燥湿，竹茹除湿清心除烦。全方平补肾之阴阳，心之阴阳，又活血化瘀治标，且不忘健脾祛湿。

3.2 月经不调案某，32岁，因“月经量少4月余”于2018年8月8日初诊，G3P1A2，2016年因孕酮较低，孕9周胚胎停育;2017年因染色体异常，孕4周无胎心胎芽，行人流术。LMP：2018年8月1日，3 d即净，量少色黑，每日一片卫生巾即可，诉平素梦多眠差，不易入睡，烦躁，偶有腰酸。2018年7月彩超提示盆腔少量積液，内膜厚4 mm。舌偏暗苔稍厚，脉细。诊断为月经量少，证属肾精亏虚，脾肾不足，痰浊内蕴证。处方：远志10 g、布渣叶15 g、五指毛桃30 g、蒸陈皮15 g、法半夏15 g、茯苓20 g、枳实15 g、竹茹10 g、柏子仁15 g、合欢皮20 g、首乌藤30 g、炙甘草6 g、莲子30 g，莲须10 g，5剂。后于月经干净后第6天复诊，诉服药后睡眠较前明显好转，偶有胃痛，守上方去远志、布渣叶、莲子、莲须。再诊诉月经来潮经量仍较少，睡眠较前好转，大便2～3次/d，成形，偶有下腹部隐痛及腰酸。处方：1）白术15 g、茯苓20 g、续断15 g、淫羊藿15 g、甘草片6 g、柏子仁15 g、酒萸肉15 g、山药30 g、桑寄生20 g、竹茹10 g、杜仲10 g、砂仁6 g、蒸陈皮5 g，3剂，先服。2）黄芪20 g、炙甘草10 g、茯苓15 g、五指毛桃30 g、山药30 g、蒸陈皮5 g、麸炒白术15 g、麦芽30 g、鸡内金10 g、炒白扁豆20 g、砂仁6 g、莲须10 g、布渣叶15 g，10剂，后服。后患者症状明显好转，规律随诊3个月，据月经周期调理后月经量较前增多，临床症状改善，并开始备孕二胎。

按：患者2次不良妊娠史，均行人流术，内膜较薄，月经量少色黑，腰酸明显，考虑为多次行人流术后损伤子宫内膜，诊断为月经量少，而经水出诸肾，温补肾阳中药有类似激素作用，对下丘脑的GnRH分泌及下游器官功能、神经递质以及相关关键蛋白表达产生影响[12]。故辨证为肾精亏虚。患者盆腔少量积液并舌苔较厚，脾虚运化不足，痰湿内蕴，影响血液循行而见舌质偏暗，痰湿上蒙心窍故见眠差烦躁及多梦，可见患者脾肾亏虚为本，痰浊内蕴为标。予陈皮、半夏、茯苓、枳实、竹茹取温胆汤之意，燥湿化痰浊，调畅气机。远志合莲子祛湿安神，首乌藤、合欢皮、柏子仁助眠，全方心肾同调，祛湿化痰为主。后患者睡眠改善，脾胃症状明显，故以健脾补肾为主，祛湿化痰贯穿病程，配合月经周期调理，月经量较前增多，内膜逐渐修复，为备孕提供稳定环境。

3.3 脏躁案某，女，46岁，因外阴红肿，阴道酸胀灼热5个月于2018年9月8日初诊。已断经1年，G1P1。症见：外阴红肿，阴道内酸胀灼热感，全身乏力，下肢乏力，口干，纳差，眠差，入睡困难，多梦，心情烦躁，肛门黏腻感，妇科检查未见明显异常。舌淡红边有齿痕，苔微黄腻，脉细。根据患者临床症状以及妇科检查，考虑为围绝经期激素水平下降引起的无菌性阴道炎。处方：1）法半夏30 g、化橘红5 g、甘草片6 g、麸炒枳实15 g、竹茹10 g、茯苓15 g、柏子仁15 g、合欢皮20 g、莲须10 g、薏苡仁15 g、布渣叶15 g、首乌藤30 g、白扁豆20 g，6剂，每日1剂，水煎饭后温服，先服。2）熟地黄15 g、酒萸肉15 g、山药20 g、淫羊藿15 g、地骨皮20 g、茯苓20 g、浮小麦30 g、柏子仁15 g、合欢皮20 g、甘草片6 g、竹茹10 g、蒸陈皮5 g、首乌藤30 g、薏苡仁15 g。10剂，每日1剂，水煎饭后温服，后服。2018年9月26日复诊诉外阴红肿、阴道灼热感较前好转。加入炒枣仁、百合加强安神作用。健脾补肾膏方1料。后调理2个月症状基本缓解。

按：患者乏力口干、纳差、眠差、烦躁为围绝经期典型症状，本为肾精渐亏，心肾失交，但患者现外阴红肿、阴道灼热、肛门粘腻感等湿热为标。舌淡红有齿痕为本虚，苔微黄腻为标实，故患者辨证为肾精亏虚，心肾不交为本，湿热为标。因肾精渐亏，不能濡养，故见乏力、口干，心肾不交故入睡困难。湿热下注故见外阴红肿、阴道酸胀灼热、肛门黏腻感，上熏扰动心神故见眠差、心情烦躁。中药内服补泻兼施，泻实以温胆汤加减。法半夏、化橘红、茯苓、枳实、竹茹取黄连温胆汤之意，因患者本虚，去大苦大寒之黄连。薏苡仁、白扁豆健脾祛湿，兼利尿使湿有出路，柏子仁、合欢皮安神，首乌藤补肾益精，心肾同调，布渣叶祛大肠之湿热，第一方先服以泻实为主。熟地黄、酒萸肉、山药、淫羊藿补肾益精以补虚治本，地骨皮清虚热，竹茹、陈皮、薏苡仁、茯苓健脾祛湿，第二方补泻兼施，标本兼治。

4 讨论

经过长期临床实践及临床效果证实，“异病同治”理论是中医整体观念在临床实践中的具体体现，有较高的临床价值，其因人、因地、因时、因病机、因病理基础的内涵也体现了抓整体而不忘部分差异的中医思想。现代有医家认为”异病同治”，以辨主证为要，认为抓主证在”异病同治”中非常重要[13]。李坤寅教授认为，之所以妇科异病可以同治，不仅病机切合，且不同的疾病处于相同的病理状态或相同的疾病发展过程，即主要矛盾相同，就可用相同的治疗方法，非单指同一方。而治疗之前辨病为首要，不可忽略病证结合，重视证的同一性又要了解病的差异性。如子宫肌瘤与乳腺增生，两者发病原因都与机体E2水平过高而黄体酮拮抗不足密切相关[14]，中医病机都为气痰瘀等病理产物互结，但不应忽略其发病部位分别在乳房和胞宫，肌瘤重在痰瘀，乳腺增生重在气痰。在相同的活血化痰治疗大法的基础上，李坤寅教授认为肌瘤病位为下焦用药偏补肾活血，乳腺增生病位偏上，用药偏行气化痰，此为“异病同治”，同治中又不忘疾病的差异性。

李坤寅教授基于一方面岭南地区多湿多雨，区域人群易外内合邪受湿邪所伤，另一方面又因生活环境及生活习惯影响，妇科疾病病程较长，久病多痰湿，故临证多用祛湿化痰之法，效果显著。但李教授指出，岭南地区人群因腠理疏松，内在阳气不足，用药遣方不用大苦大寒、大辛大热之品，祛湿化痰多用甘平清轻之品，善用温胆汤或二陈汤加减。温胆汤除了祛痰之功尤效，调畅气机的作用显著[15]，更重要的是现代研究证实此方对失眠、抑郁等精神疾病也有较好的疗效[16-17]，这也适合长期受疾病所苦、承受家庭及生育压力的女性的临床特点。李教授认为妇科疾病出现精神心理异常除痰湿阻滞外，心肾不交为重要原因，特别是伴见失眠抑郁患者临证不忘心肾同调，补肾基础上予莲子、丹参、柏子仁、远志等补心安心。李教授“心肾同调，祛湿化痰”思想是对中医妇科“异病同治”理论的具体应用，丰富了中医妇科辨治疑难杂症的学术思想，为相关疾病治疗提供新的干预方法和手段，有利于中医药干预疾病疗效的考核与评价。

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