补阳还五汤治疗中风后肢体痉挛的随机单盲对照研究

2021-06-24罗穗潘凤仙银春莉

世界中医药 2021年3期

罗穗潘凤仙银春莉

摘要目的：探究补阳还五汤治疗中风后肢体痉挛的临床效果，研究作用机制、提高疗效、改善患者生命质量。方法：选取2015年8月至2018年7月南寧市中医医院收治的中风后肢体痉挛患者112例作为研究对象，按照入组先后顺序分成对照组和观察组，每组56例。2组均营养脑细胞、控制血压、调节血脂治疗，对照组辅助康复治疗，观察组加用补阳还五汤治疗，均治疗4周，观察治疗前、完成治疗后Fugl-Meyer功能量表、日常生活能力积分（ADL）、神经功能缺损程度（NDS）、改良Ashworth量表、肌电图、血液流变学（包括全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原、血小板聚集指数、红细胞变形指数）、神经元指标甘氨酸（Gly）、γ-氨基丁酸（GABA）变化并比较，完成治疗后总结疗效情况。结果：1）完成治疗后2组Hmax、Mmax、H/Mmax较治疗前均显著下降（P<0.05），完成治疗后观察组以上指标均显著低于对照组（P<0.05）。2）完成治疗后2组Fugl-Meyer功能量表、ADL较治疗前均显著升高，NDS、改良Ashworth量表较治疗前显著下降（P<0.05），完成治疗后观察组NDS评分、改良Ashworth量表显著低于对照组，余显著高于对照组（P<0.05）。3）完成治疗后2组全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原、血小板聚集指数、红细胞聚集指数较治疗前均显著下降（P<0.05），完成治疗后观察组以上指标均显著低于对照组（P<0.05）。4）完成治疗后2组Gly、GABA较治疗前均显著下降（P<0.05），完成治疗后观察组以上指标均显著低于对照组（P<0.05）。5）完成治疗后观察组治愈率、总有效率显著高于对照组（P<0.05）。结论：补阳还五汤能提高中风肢体痉挛神经元生长水平，促进血液循环，从而缓解痉挛症状，提高生命质量。

关键词补阳还五汤;中风后肢体痉挛;疗效;肌电图;血液流变学;痉挛量表;甘氨酸;γ-氨基丁酸

Randomized Single-blind Controlled Study on Buyang Huanwu Decoction in the Treatment of Limb Spasm after Stroke

LUO Sui，FAN Fengxian，YIN Chunli

（The Second Department of Encephalology，Nanning Chinese Medicine Hospital，Nanjing 530001，China）

Abstract Objective：To explore the clinical effect of Buyang Huanwu Decoction （BYHWD） in the treatment of limb spasm after stroke，and to explore its mechanism of action，so as to improve the curative effect and the quality of life of patients.Methods：A total of 112 patients with post-stroke limb spasm admitted to Nanning Chinese Medicine Hospital from August 2015 to July 2018 were selected as the research objects and were divided into a control group and an observation group according to the order of enrollment，with 56 cases in each group.Both groups were treated with brain cell nutrition，blood pressure control and blood lipid regulation.The control group was assisted with rehabilitation treatment.The observation group was treated with Buyang Huanwu Decoction for 4 weeks.Fugl-Meyer Function Scale，ADL，NDS，modified Ashworth Scale，electromyogram and hemorheology （including whole blood viscosity，plasma viscosity，fibrinogen，platelet aggregation index，red blood cell deformity index ），changes of neuronal indicators glycine （Gly） and γ-aminobutyric acid （GABA） were compared before and after treatment and the curative effect was summarized after treatment.Results：1） After treatment，Hmax，Mmax and H/Mmax in the 2 groups were significantly lower than those before treatment （P<0.05），and the above indexes in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）.2） After treatment，the Fugl-Meyer Function Scale and ADL in the 2 groups were significantly higher than those before treatment，while the NDS and the modified Ashworth Scale were significantly lower than those before treatment （P<0.05）.After treatment，the NDS score and the modified Ashworth Scale in the observation group were significantly lower than those in the control group，and the rest were significantly higher than those in the control group （P<0.05）.3）After treatment，the whole blood viscosity，plasma viscosity，fibrinogen，platelet aggregation index and erythrocyte aggregation index of the 2 groups were significantly lower than those of the control group （P<0.05），and the above indexes of the observation group were significantly lower than those of the control group （P<0.05）.4） Gly and GABA in the 2 groups decreased significantly after treatment （P<0.05），and the above indexes in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）.5） After treatment，the curative rate and total effective rate in the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）.Conclusion：Buyang Huanwu Decoction can improve the growth level of spastic neurons in apoplectic limbs，promote blood circulation，alleviate the symptoms of spasm and improve the quality of life.

Keywords Buyang Huanwu Decoction; Limb spasm after stroke; Curative effect; Electromyography; Hemorheology; Spasm scale; Glycine; Gamma-aminobutyric acid

中图分类号：R255.2;R246.6文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.03.020

中风是指大脑血流突然中断或脑血管突然破裂导致脑部血供障碍，造成局灶性全脑损伤，临床上分成出血性脑卒中和缺血性脑卒中。作为一种常见病和多发病，中风具有高发病率、高致残率和高复发率特点，且有趋向年轻化态势。近些年随着科学技术进步、现代医疗技术发展和水平提高，中风抢救成功率趋高，死亡率大幅趋降，但中风后遗功能障碍及致死率增高[1]。中风后遗留运动、言语、认知、感觉等多种功能障碍，以运动丧失最常见。肢体痉挛是中风常见并发症，即上运动神经元损害后引起感觉、运动功能控制障碍，肌肉呈间歇性或连续性不随意收缩。轻者肢体活动受限，疼痛，重者患肢僵硬、关节挛缩或畸形，严重影响中风后患者康复，降低生命质量。现代医学技术治疗中风肢体痉挛主要采用运动、物理、口服药物、局部药物注射、手术等，都能在一定程度上痉挛肌肉，改变异常运动模式，恢复正常运动[2]。中医认为，中风多因气、血、痰瘀阻滞经脉，经脉失去濡养，肌腠不用而致偏瘫，筋脉失养而致痉挛，痉挛状态在中医学中归属“筋病”“痉证”范畴，因肝阴血耗损太过，肝阳升腾无制，阳化为风，虚风内动则筋脉拘挛、抽搐，关节屈伸不利，故在治疗上宜平肝补气血、调经络循环。补阳还五汤是治疗中风后遗症常用方剂，其中黄芪能大补元气、促进经络循行，当归调经活血止痛，该方能通经活络、活血补气。本次研究采用补阳还五汤治疗中风后肢体痉挛取得很好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年8月至2018年7月南宁市中医医院收治的中风后肢体痉挛患者112例作为研究对象，按照入组先后顺序分成对照组和观察组，每组56例。2组患者年龄、性别、病程、并发症、神经功能缺损评分（NIHSS评分）、日常生活能力积分（ADL）、肢体运动功能积分（FMA积分）比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。本方案经医院伦理委员会审核批准实施[伦理审批号：2015年（伦）审第11号]。

1.2 诊断标准西医诊断标准参考《中风病诊断与疗效评定标准》，肢体被动运动时阻力增大，严重肌痉挛表现为关节僵直于屈伸某一个位置上，局部关节和肌肉疼痛，长期痉挛引起局部肌肉和肌腱挛缩，腱反射亢进，由此影响肢体运动功能和日常生活活动能力。中医诊断标准参考《中药新药临床研究指导原则》，辨证为中经络，证型为气虚血瘀证。主证为偏瘫、神识昏蒙，言语蹇涩或不清，偏身感觉障碍，口舌歪斜。次证为面色不华，体倦乏力，自汗出，手足水肿，舌质黯淡，苔白腻或有齿痕，脉细缓[3-4]。

1.3 纳入标准 1）年龄30～75岁，性别不限;2）病程<6个月，CT或MRI证实有缺血或出血病灶者;3）患者签署知情同意书;4）有肌张力增高症状;5）无引起肌张力障碍其他原因或既往有运动功能障碍者;6）受试前2周未服用抗痉挛药物或进行手术治疗患者。

1.4 排除标准 1）特殊人群，即孕妇、哺乳期、精神病者;2）脑出血或脑梗死急性期;3）不能按时治疗或随诊者;4）痉挛等级>3级者（按改良Ashworth量表评定）;5）严重心肝、肾损害影响药物代谢者。

1.5 治疗方法 2组患者均予营养脑细胞、控制血压、调节血脂等治疗，对照组常规康复训练，如关节被动活动，患侧肢体全关节被动活动，活动时缓慢、稳定进行;牵张训练应持续牵拉紧张肌肉以降低肌张力、放松肌肉、缓解痉挛;抑制异常反射性模式，通过Bobath技术、Rood技术抑制痙挛模式，调节肌张力，以建立正确姿势模式和功能活动模式。坐位平衡，包括起坐训练、站位平衡、步行训练、日常生活活动训练等。以上1次/d，30 min/次，连续治疗4周。

观察组在以上基础上加用补阳还五汤治疗，药物组成有黄芪30 g，当归、川芎各15 g，赤芍、地龙、桃仁、红花各10 g。加减用药，气虚加党参20 g;

血瘀加三七10 g;痰浊阻滞加半夏、胆南星各10 g;肢体麻木加鸡血藤、海风藤各10 g;肢体拘急加全蝎、蜈蚣各10 g;语言不利加石菖蒲、远志各10 g;下肢偏废加桑枝、桂枝各10 g;手足肿胀加茯苓、泽泻各10 g;便秘加火麻仁、郁李仁各10 g;小便失禁加益智仁、五味子各10 g。

1.6 观察指标 1）观察2组治疗前、完成治疗后肌电图变化并比较。患者取仰卧位，软垫支撑踝部，保持膝关节屈曲120°，在比目鱼肌肉腹部放置2直径1 cm不锈钢圆盘表面电极，记录电位幅度，肌电信号导出时间1 KHz，常数0.01 s，滤波宽度5 KMz，在腘窝褶皱中线放置电极阴极，小腿三头肌放置电极阳性，用直流方波，由生物电放大器增幅，输入A/D转化器实施信号转换，记录H波及M波，计H/M波比值[5]。2）观察2组治疗前、完成治疗后Fugl-Meyer功能量表、ADL、NDS、痉挛评分变化并比较。Fugl-Meyer功能量表包括脱离协同运动活动、协同运动活动、伸肌协同运动、屈肌协同运动、腱反射活动等，分数为100分，分数越高运动功能越好[6]。ADL包括洗衣服等生活能力，满分100分，分数越高则功能越好。NDS包括步行能力、下肢肌力、上肢肌力、水平凝视等，分数越高则神经功能越差。采用改良Ashworth量表进行[7]。3）观察2组治疗前、完成治疗后血液流变学变化并比较，指标包括全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原、血小板聚集指数、红细胞变形指数，空腹抽取静脉血，采用血液流变仪进行检测。观察2组治疗前、完成治疗后Gly、GABA变化并比较，空腹抽取静脉血，采用酶联免疫吸附法检测以上指标。

1.7 疗效判定标准治愈为肌张力恢复正常;显效为和治疗前比较肌张力降低2级以上;有效为和治疗前比较肌张力降低1级及以上;无效为治疗前后无变化[8]。

1.8 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差进行表示，本研究所有数据均符合正态分布，用t检验进行。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者肌电图指标比较见表2，完成治疗后2组Hmax、Mmax、H/Mmax较治疗前均显著下降（P<0.05），完成治疗后观察组以上指标均显著低于对照组（P<0.05）。

2.2 2组患者相关积分指标比较完成治疗后2组Fugl-Meyer功能量表、ADL评分较治疗前均显著升高，NDS评分、改良Ashworth量表较治疗前显著下降（P<0.05），完成治疗后观察组NDS评分、改良Ashworth量表显著低于对照组，余显著高于对照组（P<0.05）。见表3。

2.3 2组患者血液流变学指标比较完成治疗后2组全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原、血小板聚集指数、红细胞聚集指数较治疗前均显著下降（P<0.05），完成治疗后观察组以上指标均显著低于对照组（P<0.05）。见表4。

2.4 2组患者神经元相关指标比较完成治疗后2组Gly、GABA较治疗前均显著下降（P<0.05），完成治疗后观察组以上指标均显著低于对照组（P<0.05）。见表5。

2.5 2组患者疗效比较完成治疗后观察组治愈率、总有效率显著高于对照组（P<0.05）。见表6。

3 讨论

中医认为，中风病因不外乎风、火、虚、瘀、气、血，其根本为肝肾阴虚，气血亏虚，其标为风火相煽、气血郁滞，为本虚标实证。而中风后肢体痉挛多是气虚，气虚则不能推动血液运行，气不能行，血不能荣，气血瘀滞，血脉痹阻则肢体偏废、肢软无力，或可见肢体麻木不仁等，在治疗上则以补气活血通络为治疗原则[9]。但在治疗上有不同见解，如记载称“凡中风病，多素不能慎，或七情内伤，先伤五脏之真阴，……以致阴阳相失，精气不交，所以卒然扑倒”。清王清任在《医林改错》中采用补阳还五汤治疗中风后遗症，目前该方广泛运用于“因虚致瘀”中风病证中，是补气化瘀、舒筋通络之经典方剂。

补阳还五汤由黄芪、当归、川芎、赤芍、地龙、桃仁、红花组成，方中以黄芪为君药，且重用，量大力专，具有补益元气、升阳举陷、益气固表功效，气为血帅，营卫之气充盈能推动血液运行，气旺则血行[10]。以当归为臣药，补血活血、养血调经，具有活血不留瘀作用，以赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙为佐使药。赤芍清热凉血、散瘀止痛;川芎活血化瘀、行气解郁、祛风止痛，为血中气药;桃仁、红花能活血化瘀调经。地龙为血肉有情之品，能通经活络，力专善走，能引药达全身，助药力升达[11]。余药能活血化瘀。全方配伍严瑾，标本兼顾，静中有动，补气而不凝滞，活血不伤血，共奏活血行气通络功效。现代药理学认为，该方剂能保护脑神经，促进脑梗死后神经细胞分化和生长，抑制神经细胞凋亡和炎性反应，抗氧化反应，抗血栓形成和扩张血管、增加脑血流灌注量，提高机体免疫力，能改善机体微循环[12]。其方内的总多糖、总苷、总苷元等可延长小鼠脑缺血后生存时间，能提高神经干细胞分化速度和神经元生长能力，能增加神经元数量，且能抑制血小板聚集和纤维蛋白原升高，减少脂质过氧化反应[13]。而中风肢体痉挛病理学因素可能是脊髓运动通路和神经元之间网状脊髓束和下行通路输入信号平衡遭到破坏，皮质脊髓系统完整性受破坏，高级中枢丧失对随意运动功能控制力，产生低位中枢控制下以痉挛为基础的异常运动模式，而补阳还五汤正是在改善神经元上有独特优势性，可见其能改善肢体痉挛状态[14-15]。

报道称，中风肢体痉挛是大腦皮质中枢脊髓运动神经元调控作用减轻，抑制脊髓中枢释放，导致肌张力过度增加[16-17]。而肌电图能反应脊髓运动神经元兴奋性，H波能直观反应脊髓α运动神经元总量，M为骨骼肌纤维细胞兴奋所生成复合反应电位，H/M变化能直观反映痉挛状态下脊髓运动神经元兴奋性。结果显示，加用补阳还五汤后H/M均显著下降，这说明能促进神经元恢复。

Gly是临床上抑制神经递质指标，其能通过和突触后膜GluR结合，从而促使氯离子内流，发挥神经元突触后抑制效应[18]。GABA属于突触前抑制神经递质，其可通过激活G蛋白，下调突触前膜钙离子通透性，降低内流，两者均能促使神经元抑制后座椅，降低肢体痉挛亢进状态[19]。加上在血液流变学指标全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原、血小板聚集指数、红细胞聚集指数均显著下降，这说明该方法能促进血液循环，这也符合中医“不通则痛”“不荣则痛”观点，因血液瘀滞则不通，疼痛引起肌张力增加，痉挛状态不得缓解，而血液循环后气血通畅[20]，故疗效显著。但其中风为全身性疾病，肢体痉挛是其中一部分，在治疗上要循序渐进，坚持持续康复，否则容易病情反复。

参考文献

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