右上肢创伤弧菌感染伴脓毒症休克1例

2021-06-24柳蒙蒙刘岩

世界最新医学信息文摘 2021年36期

柳蒙蒙，刘岩

（暨南大学附属广州市红十字会医院肾内科，广东广州 510220）

0 引言

创伤弧菌，是一种栖息于海洋中的细菌，被称为“海洋中的无声杀手”。由于创伤弧菌感染后临床表现缺乏特异性，临床上诊疗容易出现误诊和漏诊，患者感染该菌后起病迅速，病情进展快，多数病例死于多器官功能障碍，死亡率高达50%以上。因此，早期明确诊断、早期进行合理的治疗至关重要。结合本院成功诊治一例创伤弧菌感染患者的诊治经过报道如下。

1 临床资料

患者女，84岁，因“右手肿痛2天，加重伴头晕1天”，于2019-08-27入我院治疗。08-25日因抓取石斑鱼时不慎被刺伤右手无名指，随后出现右手无名指肿胀疼痛，就诊于当地医院骨科，予消肿止痛药治疗后未见好转。08-26肿痛蔓延至右侧手背、右前臂以及右上臂，伴头晕，遂至我院肾内科。此次起病来无咳嗽、咳痰，无发热、寒战，无腹痛、腹泻、恶心、呕吐等。发病以来精神、睡眠差、胃纳减少、大小便如常。既往有冠心病、高血压病病史，否认糖尿病、肝炎、慢性肾脏病，无吸烟、饮酒史，否认免疫抑制剂服用史。查体：T36.8℃，P92次/分，R21次/分，BP79/46mmHg,神志清晰、痛苦面容、右下肺可闻及少许湿罗音，右手以及右前臂肿胀明显，可见数个大小不一的黄白色水泡，部分破溃，创面皮肤苍白，局部皮温增高，处之较痛（图1），桡动脉搏动良好，手指末端血运可，肘、腕部活动尚可，掌指关节、指间关节活动受限，余心脏、腹部以及神经系统未见阳性体征。入院检查：2019-8-27血常规：白细胞8.90*109/L，红细胞4.21*1012/L，血红蛋白129.0g/l，血小板178.0*109/L，中性粒细胞比率0.897。感染指标：C反应蛋白238.6mg/L,降钙素原41.58ng/mL。血气分析：PH7.314，二氧化碳分压4.48kPa，氧分压13.14kPa，氧饱和度97.6%，实际碳酸氢盐16.7mmol/l，标准碳酸氢盐17.8mmol/l，血碱剩余-8.3mmol/l。血清生化：乳酸6.29mmol/l，尿素20.0mmol/l，肌酐242.0umol/l，eGFR17.56mL/min/1.73m2，尿素/肌酐0.08，总蛋白57.00g/l，白蛋白32.0g/l，总胆红素12.0umol/l，直接胆红素4.4umol/l，谷丙转氨酶38.0U/L,谷草转氨酶98.0U/L，高敏肌钙蛋白T0.031ug/L，降钙素原41.58ng/mL，肌红蛋白＞3000ug/L，脑利尿钠肽前体7306.00pg/mL。出凝血：凝血酶原时间15.00秒，国际标准化比率1.27，活化部分凝血活酶时间46.4秒，凝血酶时间17.3秒，纤维蛋白原6.00g/l，D-二聚体4470ug/L。08-29血培养提示：创伤弧菌生长，对头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦，亚胺培南，左氧氟沙星等敏感。08-29血培养提示：创伤弧菌感染（图2）。08-31右肘关节、腕关节、掌指关节MRI（图3）：右侧上臂、前臂、掌腕部皮下深浅筋膜广泛性水肿，手及腕部为明显，局部合并筋膜坏死、少许积液。09-11右上肢创面组织活检（图4）：“右上肢创面组织”镜下见表皮、真皮坑道样变性、坏死、脓细胞浸润，皮下脂肪组织广泛性液化坏死，残存的皮肤和皮下脂肪组织中的小血管管腔狭窄、炎性纤维性栓塞、管壁出现纤维素性坏死；病变组织形态符合坏死性筋膜炎。在院期间先后7次创面分泌物培养均未见创伤弧菌生长。诊断：1.右手右前臂坏死性筋膜炎伴脓毒症（创伤弧菌感染）2.多器官功能障碍：急性肾损伤、急性肺损伤、急性凝血功能障碍、代谢性酸中毒3.高血压3级很高危组4.冠心病。治疗经过及预后：患者存在脓毒症并休克，因感染较重，在血培养和创面渗液培养结果未出之前依据经验用药，已出现急性肾衰竭，结合抗生素药代动力学，予以“派拉西林他唑巴坦4.5gq12h+左氧氟沙星0.2gqd”抗感染治疗，同时每日以“0.9%生理盐水+0.5%碘伏”清洁创面后予磺胺嘧啶银霜及凡士林油纱覆盖创面，并补充有效循环血容量。在纠正水电解质紊乱、酸碱失衡，保肝等治疗后，患者感染情况、肝肾功能、凝血功能较前明显好转，PCT下降至1.03ng/mL，CRP下降至26.9mg/l，肌酐下降至96umol/l，APTT降至30.6 秒。09-03转入烧伤科，因皮下深浅筋膜广泛性水肿，局部合并筋膜坏死难以自行愈合，09-05 行“右手、右前臂清创术+封闭式负压引流术”，术中见脂肪组织液化、坏死，深筋膜层坏死，肌肉颜色鲜红，未见明显坏死，取病理送检，术后以“那格银”负压冲洗治疗。因创面较深，自然病程难以愈合，同时为减少瘢痕生成带来日后手功能活动障碍等问题，09-12行“右手、右前臂清创植皮+头部取皮”术，术后外涂“重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子、表皮生长因子、莫匹罗星”，继续以“那格银”负压冲洗治疗，10-08拆除负压引流装置，见手掌创面较前缩小，潜在腔隙基本由肉芽组织填充，坏死组织脱落干净，予以换药治疗促进剩余创面愈合。创面逐渐愈合，于10-15康复出院，随访半年创面愈合良好（图5），无复发。

2 讨论

病原学：创伤弧菌隶属于Y-变形菌纲，弧菌目、弧菌科、弧菌属，为在一定盐度（1.5%-2.5%）和适宜温度(20℃-40℃)的海水中生长的革兰氏阴性菌。创伤弧菌感染常发于每年4-11月份，可引起原发性脓毒症、创伤感染、胃肠炎等[1,2]。美国疾病控制与预防中心（CDC）于1964年首次分离，Roland等[3]于1970年首次报道人感染创伤弧菌后并脓毒症休克的病例。

流行病学：创伤弧菌感染多发于沿海的热带以及亚热带地区（例如，美国和东亚的沿海地区，我国的南方地区以及香港、台湾地区等）[4,5]。男性的感染率高于女性，主要感染途径有两种：（1）食源性感染：食入生的或者未加工熟的受到创伤弧菌污染的海产品（如贝类、石斑鱼等）而感染；（2）外源性接触：皮肤被创伤弧菌污染的海产品刺伤或破损皮肤接触海水而感染。创伤弧菌的易感染人群有：慢性肝病（例如酒精性肝病、肝硬化、慢性乙肝或丙型肝炎）、慢性肾功能衰竭、糖尿病、免疫功能抑制、年龄＞60岁等。本例患者为老年女性，属于易感人群，发病前曾接触石斑鱼，但无慢性肝脏病、慢性肾脏病等其它危险因素，说明创伤弧菌感染可发生于无其它危险因素的老年患者。

发病机制：创伤弧菌致病机制复杂，主要有以下几点[6,7]：（1）荚膜多糖（CPS）是其中致病因素之一，由创伤弧菌产生并分泌致细胞外，覆盖细菌表面的免疫原性结构，使菌体逃避机体的免疫反应；（2）酸中和机制，通过产生尸胺等物质中和胃酸，从而提高细菌在胃部酸性环境下的生存能力；（3）铁超载机制，创伤弧菌中铁摄取调节蛋白（FUR）通过抑制smcR基因的转录，影响血液中铁代谢，从而利用血液中的铁进行生长增殖，血清铁含量过高会明显增加创伤弧菌在体内的负荷量。此外，创伤弧菌的致病性还和细胞毒性、毒力调控、生物膜等因素有关。

感染后临床表现：主要表现为三种：包括脓毒症、创伤性感染以及胃肠炎。在生食贝类海产品之后，病原体可通过胃肠道进入血液，诱发脓毒症。主要临床表现包括：急性发热、畏寒、寒战、休克、特征性大疱样皮损以及肌肉损伤。患者可出现急性胃肠炎症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻。典型的皮肤以及肌肉病变包括：局部或片状红斑和瘀斑、渗出性水疱、坏死性筋膜炎。局部皮肤病变可迅速发展，并伴随着全身症状不断恶化，常于24-48h内出现低血压或感染性休克，严重者可出现多器官功能障碍综合征(Multiple organ dysfunction syndrome ,MODS)，大多数患者死亡率超过50%[8]。

由于创伤弧菌感染病死率高，早期无临床特异性表现，容易误诊、漏诊。2018年卢中秋等[9]提出早期诊断要点：主要依据：（1）局部病变快速进展：24-48小时出现皮肤、肌肉损害，常于下肢小腿剧烈疼痛、肿胀，皮肤瘀斑，血疱伴渗出、坏死等蜂窝织炎，坏死性筋膜炎，肌炎等表现，病变进行性加重，可迅速累及大腿；（2）全身症状不断恶化：多数于发病1-2天内出现低血压或休克，严重者出现MODS的症状与体征；（3）多发于夏秋季节，可伴恶心、呕吐、腹痛、腹泻等；（4）常有慢性肝病、长期饮酒等易感病史。次要依据：发病前1周有生食海鲜史，或有海鲜刺伤肢体史或者肢体伤口接触海水史。凡有上述主要依据者均应考虑创伤弧菌感染可能。

目前创伤弧菌感染的确诊仍需获取病原菌为金标准。传统的病原学检查方法通常从血液、血疱液、坏死组织中培养和分离出创伤弧菌。Soo Wan Kim和甘建和等[10,11]曾报道基因测序方法可快速准确诊断患者的创伤弧菌感染。本例患者从血液当中分离出创伤弧菌，已明确诊断。但住院期间先后7次创面分泌物培养均未见细菌生长，考虑可能与入院后早期应用抗生素有关。因此，对于怀疑创伤弧菌感染的患者，在不显著延长抗菌药物使用的前提下，可常规反复进行血液、血疱液、坏死组织培养，以提高创伤弧菌的检出率。对于已应用抗生素治疗，传统的病原学检查方法未检测出创伤弧菌感染，但临床仍怀疑创伤弧菌感染的患者，可采用基因测序的方法辅助诊断。

治疗：有效治疗创伤弧菌感染应在感染初期，尽早使用有效抗生素联合早期外科治疗。（1）抗感染治疗：卢中秋和Trinh等[12,13]学者提出，创伤弧菌的早期诊断一旦成立，尽早使用三代头孢菌素联合喹诺酮类药物抗感染治疗7-10d。（2）早期外科干预：血疱性皮肤病变和坏死性筋膜炎是创伤弧菌感染者死亡率的重要预测因子[14,15]，入院后24小时对这些患者进行外科干预可较好改善这部分患者预后。国内外多项研究表明[14,15]入院后12h内接受外科治疗的患者的死亡率明显低于入院后12-24h和＞24h接受外科治疗的患者。因此，对肢体局部病变快速进展的患者，应尽早彻底清创、切开减张引流，对于CK明显升高、肌肉坏死严重的重症患者，可考虑截肢治疗。（3）重症监护以及综合治疗：Chun-Chieh Chen和Chih Chen等[14,15]发现较高的APACHEII评分的患者有显著的死亡风险。因此，有必要早期对患者进行APACHEII评分，对创伤弧菌感染患者进行早期危险分层，并且根据危险分层制定最佳治疗策略以便于采取有效的治疗措施，对于MODS患者，可早期行早期连续肾脏替代疗法已清除体内的毒素以及炎性介质。急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合症的患者应采用无创或有创机械通气，对于凝血功能障碍的患者应防治弥散性血管内凝血等。本例患者发病前有海鲜刺伤史，随后迅速出现肢体肿胀、皮肤坏死、血压下降，PCT等炎症指标迅速升高，提示脓毒败血症，立即予以“派拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星”抗感染治疗，同时予伤口清创换药等处理。入院后第3天血培养提示创伤弧菌感染，根据药敏结果继续当前的抗生素应用方案，患者感染控制后，转入烧伤科进一步治疗后康复出院。因此，对创伤弧菌感染的患者早期准确使用抗生素是改善预后、治疗成功的关键。

预防措施：根据国内外预防机构提供的相关建议，可采取以下措施：（1）科学饮食：避免生食海鲜，避免煮熟的海鲜与生海鲜和生海鲜汁交叉污染；（2）加强防护：避免将裸露的伤口或破裂的皮肤暴露于海水中，或暴露于从此类水收获的生贝类中，对于职业暴露的人员，处理未加工的贝类时，穿防护服；（3）早期预防：对于食用或接触海鲜后皮肤出现红肿者应及时就诊。