足跟部恶性黑色素瘤切除及修复重建1例

麦麦提艾力·阿卜杜外力，李登科，陈江涛

（新疆医科大学第一附属医院骨肿瘤科，新疆 乌鲁木齐 830011）

0 引言

黑色素瘤(melanoma)是一种恶性程度极高的肿瘤，容易早期转移，病死率较高，是足跟部常见且高发的皮肤恶性肿瘤，一旦明确诊断，需要彻底的手术切除根治，这是获得治愈的前提[1]。而足部承担着人体负重、站立、行走等重要功能，足跟是足的主要承重区。因此，对于该部位恶性黑色素瘤的切除和修复，也有一些特殊的要求。目前，临床大多采用带蒂的邻近皮瓣来进行修复。现就我科收治的 1例足跟部恶性黑色素瘤患者运用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣移位修复的报道如下。

1 临床资料

患者，男，57岁，以“发现左侧足跟肿物1年，进行性增大伴疼痛1月”主诉入院。患者一年前无明显诱因发现左侧足跟肿物，起初局部无明显压痛及触痛，近1月肿物进行性增大伴明显触痛及压痛，遂皮肤可见白色渗出液，患者就诊于当地医院，完善检查后考虑皮肤恶性肿瘤可能，建议患者转往上级医院就诊，遂患者为求进一步诊治来我院我科就诊。

1.1 专科查体

足跟外侧可见约5cm*4cm*3cm大小包块，局部皮肤黑白相间，有白色渗出液，局部触痛及压痛明显，皮温较对侧较高，双下肢肌力、肌张力无明显异常，双侧Babinski征阴性，双侧Hoffmann征阴性。

1.2 辅助检查

MRI示：左侧跟骨下方皮下脂肪间隙内见团块状稍长T1稍长T2信号，压脂序列上呈稍高信号。矢状位其大小约3.51cm*3.07cm，周围软组织见斑片状稍高信号。超声检查全身浅表淋巴结大小、形态及内部结构均未见异常回声。肿瘤标记物无异常。碱性磷酸酶：78.11U/L（参考范围38～126U/L）。乳酸脱氢酶：121.06 U/L（参考范围 120～250U/L）。

1.3 我院活检结果

免疫组化结果示：AE1/AE3（-），CAM5.2（-），HmB45（+），A103（+），S-100（+），VIM（+），SOX10（+），Ki67（80%+），Syn（-），CgA（-），CD56（-）。结论：免疫组化结果提示恶性黑色素瘤伴坏死。

1.4 手术方法

硬膜外麻醉生效后，患者取右侧卧位，取左侧足跟外侧肿瘤组织界限外2cm处的环形切口，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，沿深筋膜掀起，至跟骨处切至骨膜，连同跟骨骨膜将肿瘤组织完整切除。根据术前设计，切开小腿供区皮肤，皮下组织、深筋膜，沿深筋膜向远端掀起，探查腓肠神经和小隐静脉，切断小隐静脉并结扎，继续向远端掀起深筋膜，至跟骨后外上5cm处，探查穿支动脉及伴静脉，仔细分离并保护，此为皮瓣蒂部，皮瓣远端沿深筋膜向近端掀起，至蒂部，旋转皮瓣，松解张力较大的筋膜，缝合至受区，小腿近端因皮肤缺损，取大腿前侧中厚皮，植至小腿皮肤缺损处，VSD加压植皮处。取同侧腹股沟处纵行切口，逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜，显露腹股沟浅群淋巴结，取两个肿大淋巴结送病理检查，逐层关闭切口。

1.5 完整切除术后病理结果

肿瘤侵及皮下组织，皮肤及基底部切缘未见肿瘤累及。同侧腹股沟淋巴结未见肿瘤转移。

2 讨论

2.1 切除范围及深度

恶性黑色素瘤的分期标准证明，其治疗方法取决于组织学分类和疾病程度在内的几个重要的预后因素。迄今为止，通过广泛的局部切除进行外科治疗仍然是恶性黑色素瘤的标准治疗方法[2]。而其预后由病灶的Breslow厚度决定，需完整切除肿瘤或活检部位，边缘包含正常外观的皮肤和皮下组织。对于薄的黑素瘤，1cm的边缘切除是足够的，而对于Breslow厚度＞2mm的黑素瘤，国际指南推荐2cm的边缘切除[1]。该患者肿瘤组织界限外2cm处、连同跟骨骨膜完整切除肿瘤组织，并且术后未出现肿瘤复发，获得满意的临床疗效。

图1

2.2 切除后创面的修复

小腿后的筋膜层血供丰富，腓动脉及其穿支沿腓骨后缘走行，而腓肠神经周围血管网沿小腿后中线走行，这些血管支相互吻合就形成了血管网或血管链成为纵贯小腿后外侧全长的供血轴心。在手术的具体操作上，通常是以外踝上方5cm处作为旋转点，然而由于这 一部位的肌间隔穿支存在一些变异，因此为让皮瓣充分转位，可以将旋转点稍微地向上移，可移至外踝上部7cm的位置[3]。此外在手术过程中，还可根据术前皮瓣穿设计，对皮瓣进行合理的调整，以便最大程度保留穿支以及皮瓣区域的血供。操作中还应充分显露筋膜穿支，其目的在于提高移植皮瓣的存活率。该患者在治疗过程中，虽然该患者术后出现了局部张力性水疱、皮瓣肿胀等问题（见图D），但经积极换药等处理后，获得了较满意的愈合效果。

2.3 前哨淋巴结活检

目前，前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy, SLNB)仍是检测局部淋巴结微转移性黑色素瘤最敏感、最特异的检查方法，可以进行适当的分期。SLNB状态似乎是原发性皮肤黑色素瘤患者疾病特异性生存最重要的预后指标。SLNB的疗效降低了选择性淋巴结清扫的需要[4]。如果前哨淋巴结活检发现阳性淋巴结，建议进行完全淋巴结切除术，与治疗性淋巴结清扫相比，前哨淋巴结阳性后进行完全淋巴结清扫可提高生存率[5]。目前来自几项试验的数据表明，择期淋巴结清扫与SLNB相比，总生存率没有显著差异[6]。前哨淋巴结状态是复发和生存率的重要因素。该患者行腹股沟淋巴结活检术，前哨淋巴结未见肿瘤转移，因此未给予治疗性淋巴结清扫，目前患者已随访13个月，未出现肿瘤复发、转移等情况。

2.4 外科手术联合辅助治疗

手术切除后对III期和IV期黑色素瘤患者进行辅助治疗已逐渐得到批准,患者可能在完全切除后从辅助治疗中获得显著的益处[4]。然而，恶性黑素瘤患者切除后是否应接受辅助治疗取决于多种因素，如肿瘤的特异性、是否存在黑素瘤基因组突变、治疗相关的风险以及个体对治疗的耐受能力[7]。细胞表面PD-1受体在T细胞上表达，并负调节其免疫功能。抗PD-1抗体是PD-1受体的单克隆抗体，通过阻断PD-1/PD-L1结合增强对肿瘤的免疫反应[8]。2014年，美国食品和药物管理局(FDA)和欧洲黑色素瘤协会(EMA)批准尼沃玛(nivolumab)和培布罗珠单抗(pembrolizumab)用于治疗不能切除或转移性黑色素瘤，研究表明，它们与化疗或伊普利珠单抗相比具有显著疗效[4]。新辅助治疗在黑色素瘤患者中的显著效果是提高局部疾病的控制和手术可切除性。刘毅等[9]对34例皮肤黑色素瘤患者一定深度和广度的完整切除肿瘤组织,术后辅助免疫治疗,通过其疗效分析认为手术联合免疫治疗是目前治疗皮肤黑色素瘤的良好方式之一。

总之，回顾该例足跟部恶性黑色素瘤患者成功手术切除和修复重建的经验后，认为在一定的广度和深度彻底切除足跟部皮肤恶性黑色素瘤是取得良好疗效的关键，通过腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足跟部创面，可达到较理想的足跟功能重建和外形重塑效果，值得临床进一步推广应用。同时新辅助治疗与辅助治疗可为患者提供新的治疗选择。