改良前外侧入路在累及后外侧柱的胫骨平台骨折中的应用

王志刚

（晋中市第一人民医院，山西 晋中 030600）

0 引言

胫骨平台骨折是常见、高发性骨科疾病，由于CT三维重建及3D打印技术在临床广泛应用，对胫骨平台骨折的认识更加深入，结合三柱理念，可将胫骨平台分为内侧柱、外侧柱、后侧柱，胫骨平台骨折患者多数前外侧柱和后外侧柱受累，一直以来胫骨平台后外侧柱骨折是临床膝关节创伤治疗中的重点及难点。因为胫骨平台后外侧柱解剖结构具有一定的复杂性，被腓骨及局部腓总神经阻挡，故常规前外侧入路及后外侧入路等方式引起医源性损伤的风险较大，且骨折复位及支撑固定存在一定的难度，在早期康复锻炼时容易造成关节面高度丢失、骨折移位等情况，从而导致预后不良[1]。本次研究以累及后外侧柱的胫骨平台骨折患者52为样本对象，评估改良前外侧入路的临床疗效，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2017年8月至2020年8月时段内累及后外侧柱的胫骨平台骨折患者52例，根据治疗方式差异性予以分组。对照组26例：男女比15:11，年龄最小24岁，最大72岁，均龄（43.35±2.48）岁。对照组26例：男女比14:12，年龄最小26岁，最大70岁，均龄（43.68±2.69）岁。两组基线资料均保持一致在研究范围中（P＞0.05）。

纳入标准：①纳入对象均存在不同程度膝关节疼痛、肿胀、活动受限等症状；②经临床X线、CT影像学检查确诊为累及外侧后柱的胫骨平台骨折；③存在明确的手术指征；④本次研究获得医院伦理委员会支持；⑤事先告知患者及家属研究内容及风险性，取得配合。排除标准：①心肝肾等功能严重器质性病变者；②凝血机制异常者；③合并恶性肿瘤者；④意识、精神严重障碍及智力发育不全者；⑤处于妊娠和哺乳阶段的女性；⑥存在手术禁忌证；⑦严重感染及免疫系统疾病者；⑧临床资料残缺，无法配合或中途脱离研究者。

1.2 方法

研究组实施改良前外侧入路竹筏锁定钢板术，从患肢膝关节前外侧手术入路，在膝关节后外侧关节部位顺着股二头肌过Gerdy结节做弧形切口，从髂胫束背侧面切开，远端纤维束从Gerdy结节部位分离并将髂胫束剥离。将胫骨平台、关节囊部位板胫韧带切开。将外侧半月板抬起，查看外侧角和内倾角，使胫骨平台充分暴露，通过旋转使髌骨复位钳置于外侧副韧带下方，用克氏针固定，通过植骨支撑外侧平台骨折塌陷部位。经过X线检查，确保复位满意后，实施胫骨近端竹筏锁定钢板固定，利用排钉技术将近端锁定螺钉置入，对外侧关节囊结构、筋膜、半月板板胫韧带予以修复，观察有无后外侧不稳、内翻张开不稳等情况，确定后进行缝合。

对照组应用传统前外侧切口胫骨远端锁定钢板治疗，从患肢膝关节前外侧手术入路，在股骨外上踝到腓骨头、Gerdy结节部位开一个弧形切口，偏向于膝关节前外侧，置入普通胫骨近端锁定钢板。后期操作同研究组。两组在治疗后均给予常规抗生素抗感染、抗凝、甘露醇消肿、患肢适度抬高等措施。术后第1d开展股四头肌等长收缩锻炼、足踝功能活动等，术后第2d进行关节被动屈伸锻炼，第3d开展关节主动锻炼，术后2周进行拄拐下床不负重下床活动，定期入院接受复查，根据患者骨折愈合情况进行拄拐负重行走，注意安全保护，术后12周左右可完全弃拐负重行走。

1.3 观察指标

膝关节功能恢复情况：分别于术前、术后1个月、术后3个月、术后6个月，采取美国特种医院膝关节功能评分（HSS）评估，其中包含疼痛、活动度、功能、肌力等指标，共计100分，分值越高越好[2]。

利用图像软件测定治疗前后2组的胫骨平台内翻角、后倾角。

观察2组术后并发症发生率：愈合不良、钢板断裂、钢板松动。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 膝关节功能恢复情况

研究组较对照组术后膝关节功能HSS更高（P＜0.05）。详见表1。

表1 膝关节功能恢复情对比（±s，分）

表1 膝关节功能恢复情对比（±s，分）

?

2.2 胫骨平台内翻角、后倾角

治疗前2组胫骨平台内翻角、后倾角对比差异不大（P＞0.05），经治疗后研究组较对照组内翻角、后倾角更小（P＜0.05）。详见表2。

2.3 并发症率

研究组较对照组术后并发症更低（P＜0.05）。详见表3。

表2 胫骨平台内翻角、后倾角对比（±s）

表2 胫骨平台内翻角、后倾角对比（±s）

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表3 并发症率对比[n%]

3 讨论

发生累及后外侧柱的胫骨平台骨折多数是由受到外翻及轴向暴力因素导致，以压缩性骨折为主，往往存在关节面塌陷移位等情况，如果未能及时解剖复位关节面，将对膝关节功能造成严重影响。临床治疗以外科手术为主，但因胫骨平台后外侧重要解剖结构较为特殊，被部分腓总神经、腓骨头阻隔，采取前外侧、后侧、后正中入路存在解剖困难、易损伤神经血管、体位不便等问题，且塌陷骨块存在支撑固定难度，不利于术后患者早期锻炼，易引起骨折移位、关节面高度丢失等情况[3]。改良前外侧入路是在传统前外侧入路的基础上，结合骨折情况将切口向外侧适当的延伸，使外侧、后外侧平台关节面充分暴露出来，从而为手术的复位固定提供良好的术野，进一步保障治疗的安全性及有效性[4]。

改良外侧入路竹筏螺钉技术不仅可以为术者提供良好的手术视野，同时为骨折固定提供空间，降低术后并发症几率[5]。本次研究结果：研究组较对照组术后膝关节功能HSS更高，术后并发症更低（P＜0.05）；治疗前2组胫骨平台内翻角、后倾角对比差异不大（P＞0.05），经治疗后研究组较对照组内翻角、后倾角更小（P＜0.05）。由此说明：改良前外侧入路使外侧及后外侧平台关节面充分暴露，提供充分的手术关节面整复视野，扩大固定空间，并利用AO外侧平台竹筏钢板，实施排钉技术固定骨折块，可提高内固定效果，有助于后期锻炼的开展，促进患者膝关节功能改善，降低并发症率[6-7]。实施改良前侧外入路具有明显的优势：首先入路熟悉，在常规前外侧入路的基础上进行改良扩展，和常规前外侧入路具有相同的解剖标识，均在髂胫束、腓骨头、Gerdy结节部位；其次入路过程中不会损伤重要神经和外侧支撑结构，只需要一个切口，避免双切口造成的软组织及神经损伤；最后，该方式可取得满意的复位效果，在直视情况下确定复位及固定效果，而利用C臂机不同投射角度会出现误差，影响复位效果，且该方式固定效果牢固[8]。

综上所述，针对累及后外侧柱的胫骨平台骨折患者应用改良前外侧入路，可降低医源性损伤，提高患者手术的有效性及安全性，并确定良好的复位及固定效果，故推荐临床应用。