新型冠状病毒肺炎形势下运用PDCA循环优化病案管理流程

袁晓玉，卜涛元，周航

(川北医学院附属医院，四川 南充 637000)

0 引言

2019年12月以来，湖北省武汉市持续开展流感及相关疾病监测，陆续发现多例新型冠状病毒性肺炎[1]，国家卫生健康委员会已将其纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病[2]，因其极强的传染性按照甲类传染病的预防、控制措施进行管理。随着新型冠状病毒肺炎(以下简称“新冠肺炎”)患者的收治入院，解决新冠肺炎患者住院病历污染问题，防止疫情在院内发散传播，成为了目前病案管理工作的重点和难点。川北医学院附属医院(以下简称“我院”)作为川东北区域医疗中心，承担新冠肺炎疫情期间重要医疗救治工作，为应对此次疫情，根据有无流行病学史设置院隔离病房，对风险患者与普通患者进行分流处理，减少病毒传播可能性。经过对住院隔离病房、病历复印窗口等走访调研，了解现行病案管理流程，为解决新冠肺炎时期病案管理问题，提升病案管理质量，我们参照国家卫生健康委员会相关制度，结合医院实际情况，基于PDCA循环理论对病历书写、病历归档、窗口复印等环节进行优化，在数字化和无纸化病案技术支撑下采用多种方式进行全流程管理，提高病案流程管理效率，为疫情期间住院病案管理工作及院内传染病防控提供科学依据。

图1 原有病案管理流程

1 原有病案管理流程分析

1.1 流程描述

PDCA循环理论第一个阶段为P(Plan)计划阶段：主要是分析现状，找出问题，确定主因，拟定对策与措施，制定计划。我院原有病案管理工作流程主要包括电子病历书写、病案回收、编码、整理、终末质控、装订、归档、上架等环节，如图1所示。

1.2 流程存在问题

病案管理流程环环相扣，一旦病案书写、回收等出现问题，极易导致其他环节出现滞留，可能出现问题的环节有：(1)电子病历书写，存在联系方式、流行病学史等基本信息不完整情况，甚至出现缺乏病患病情变化、医师处理、核酸检验结果及临床分型等诊疗信息的现象。(2)病案回收，病案科规定病历需在患者出院后7个工作日内完成回收工作，但由于临床科室对病历回收重视不足、工作繁忙等原因，导致病历归档时间常常超过10个工作日；回收人员使用签收登记簿交接纸质病历时，易导致纸质病历流动污染、漏签、误签及归档时间不准确等问题。(3)归档上架，新冠肺炎患者病历曾由患者或其家属签署同意书，工作人员会直接接触该类型病历，具备感染风险，上架后甚至将污染库房及其他病历。(4)窗口复印，人群聚集在窗口办理病历复印，难以避免接触流动病患或家属，存在交叉感染风险。

2 病案管理流程改进目标

针对新冠肺炎疫情特殊时期，为解决纸质病历污染、人员流动感染和流程不合理等问题，特制订4个目标：一是改进传统病案管理流程，缩短归档天数，降低潜在污染风险；二是改变病案复印方式，推出微信线上邮寄服务，规避人群聚集风险；三是制定病案相关消毒方案，对病历、人员与环境进行全方位消毒防控；四是建立传染病突发时期住院病案管理工作应急预案，成立应急工作领导小组，提高对病案管理的应急保护能力，切实保障病案资料的安全，维护医务人员和群众的生命健康。

3 病案管理优化方案

3.1 改进传统病案管理流程

3.1.1 完善电子病历系统信息采集工作

根据新型冠状病毒流行病学特征，需要准确、完整的采集患者信息，病案科对新冠肺炎患者病历填写内容进行质量管理，包括以下几点：(1)电子病历书写质量达标，日常病历书写要求准确、及时和完整[3]；(2)完善患者基本信息，特别是联系方式及流行病学史等信息，有利于后期医学观察和随访；(3)完整、及时录入病患的重要病程变化及医护处理记录等诊疗信息，电子病历位置显要处应标明患者核酸检验结果及疾病临床分型等关键信息[4]。

3.1.2 优化住院病案签名方案

针对隔离病区病历签名，医护签名实行补签或电子签名方案；根据相关规定，对于新冠肺炎患者出现生命垂危等紧急情况需抢救且不能取得患者或其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准[5]，可以免签并立即实施相应的医疗措施。

3.1.3 改变病历回收方式

依据病房不同类型，设置不同回收方式：(1)普通病区病案回收：基于现有电子病历系统与病案管理系统接口，利用电子条形码自动识别技术，建立病案示踪系统[6]，使用条码枪进行电子签收工作[7]，系统设置七个工作日为病历归档日期。交接时移交人员应做好自身防护工作，病历回收后由病案科统一消毒处理。(2)隔离病区病案回收：为减少纸质病历在隔离病区的暴露，尽可能少的在该病区产生和保管病历，对于必须在隔离病区产生的纸质病历，设置专门区域由病区统一保管，尽量保证打印病案在清洁区域，避免反复暴露，定期消毒后送往病案科。已实施无纸化的病历进行线上签收，无需病历消毒；其余未实施无纸化的电子病历尽量避开污染区域，在指定清洁区域由病案科终端打印，实行线上签收，由病案科人员对隔离病区回收的纸质病历和打印病历统一整理，集中存放，避免污染普通病历，如图2所示。

图2 新型冠状病毒肺炎时期住院病历管理流程

3.1.4 转变传统病案存储模式

加速启用数字化病案缩微系统，改变传统病案存储模式[8]，由纸质病案管理迈向数字化病案管理。数字化病案通过扫描仪将纸质病案缩微为电子图像，数据存储在服务器端备份管理，纸质病案装箱打包存放，可直接在计算机浏览器中阅读、打印、导出等，满足了临床医师、科研人员等对历史病案的查阅、借阅需求，减少存储空间，提高病案再利用率。

3.2 开展线上邮寄服务

大力推行线上微信病案寄递，减少流动病患及家属的聚集。对新增病历尽快完成数字化处理，使用数字化或无纸化病案进行复印，降低直接接触纸质病案的频率。对于未及时归档的病历，根据疫情期间特殊情况，与患者及家属充分沟通，尽量争取直接打印电子病历或仅打印病案首页和出院记录，降低因人员流动导致的感染风险[9]。

3.3 制定病案相关消毒方案

3.3.1 纸质病历消毒

根据新型冠状病毒的传播途径、病原学特点及医院实际情况，采购紫外线消毒灯管和高温消毒柜用于组合消毒[10]。临床科室需对流通环节纸质病历进行消毒，病案科对签收的纸质病历进行集中消毒，若病历较多可分批消毒，避免各环节的再次污染[11]。

3.3.2 人员消毒

病案科人员无法避免接触临床医务人员、病患及纸质病历，应做好自身防护，工作期间穿好工作服，戴好帽子、口罩和手套，做到勤洗手并经常用酒精擦拭随身物品，具备足够的疫情防护意识，做好疫情期间的病案管理工作。

3.3.3 环境消毒

流通的纸质病历在回收、翻拍、装箱等过程中均有污染空气及环境的可能，因此病案科也应进行定期消毒、清洁，尤其是桌面、鼠标及键盘等常用物品；工作期间需采用喷洒式消毒剂对工作环境进行消毒，在纸质病历消毒完成后对整个办公区域进行全面消毒，同时工作期间应保持办公区域处于通风干燥的状态。

3.4 建立传染病突发时期住院病案管理工作应急预案

随着四川省启动重大突发共卫生事件一级响应机制，医院成立病案应急领导工作小组，制定新冠肺炎时期住院病案管理工作应急预案，规范和指导疫情病案管理应急处理工作，统一领导、分级部署，做好人员行为规范，树立科学防控意识，保障防控物资充足，研究解决疫情处置病案管理工作中的重大问题[12]。

4 效果评价

经过近9个月的实践，我院病历签收工作由之前的6-10本(分钟·人)提高至20-30本(分钟·人)，归档时间由之前的10个工作日缩短到7个工作日，有效提高了病案归档速度；建立人员与环境的防护与消毒、普通病历与特殊病历区别签收等消毒方案，有效解决了病历污染和病案管理人员院内感染的问题；改变签名方案，为进一步的无纸化提供支持，从源头遏制了病历的污染；转变病案存储方式、改进病历复印模式，降低人员流动污染的可能性。

5 下一轮PDCA改进措施

5.1 优化病案示踪模块，精准定位特殊病历

我院现有病案示踪功能仅限于电子病历锁定、签收和查询，对于签收后的特殊病历无详细流通路径状态，包括归档和借阅等导致无法定位流通环节中的病历状态，使疫情防控增加了难度。预期将病案示踪模块嵌入病案管理系统，增加病历借阅、病历定位等功能，针对未归档和已归档病历增加报表查询功能，方便回收工作人员及时催缴，为疫情防控下病案全流程管理提供有效支撑。

5.2 全面推进无纸化病案建设，避免突发公共卫生事件中病案管理流程导致的院内感染

分批次集成医院信息子系统，包括病理系统、手术麻醉系统、检验系统等，统一标准及格式；完善无纸化病案管理制度[13]，实行全过程管理，满足病案管理工作的高层次需求，促进医院高质量精细化管理。

6 结论

实践显示，针对此次突发公共卫生事件实施以上方案后，有效解决了由纸质病历污染造成的院内感染，并提高了病案管理工作效率；签收工作效率提升近三倍，提高了病案签收速度，归档时间缩短至7个工作日内，达到了预期目标；制定病历消毒方案，对人员、环境与病历实行不同的消毒管理制度，针对原有流程进行问题分析，提出改进措施，建立从电子病历书写、病历签收、病历归档和病案复印等严谨的管理流程，防止发生院内交叉感染；通过改变签名方式、病案复印模式，转变存储方式，从而优化病案管理流程，降低由于人员流通带来的感染风险。

PDCA循环理论被广泛应用于医院发展管理。病案管理工作是新冠肺炎疫情防控工作的难点和重点。运用PDCA管理工具，利用现代化技术手段，合理优化、改进病案管理流程，提高医院社会满意度，提升病案管理效率，有序推进现代医院管理制度建设，满足医院信息化建设发展需求，逐步实现医院远期安全战略发展规划。